2001 Otto-Kenrberg-2001
Author: Sociedad piscoanálitica de Caracas
Date: 0101-01-01T00:00:00+00:00

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Revista de Psicoanálisis

Año IX, Vol l. 2001

Publicada por el

Fondo Editorial Sociedad Psicoanalítica de �aracas Sociedad componente de la Asociación Psicoanalítica Internacional (lntemational Psychoanalytical Association . I.P.A) y de la Federación Psicoanalítica de América Latina

1HOPICOS

Revista de Psicoanálisis

Fundador

Rómulo Lander

Directora del Fondo Editorial

Ana Teresa Torres

Consejo Editorial

Alicia Elena Díaz

Teresa Machado

Adriana Prengler

Ziva Rosenthal

Dolores Salas de Torres

Editor de textos en inglés

Daniel Benveniste, Ph.D

©Fondo Editorial de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas Centro Empresarial Los Ruices. Oficina 505. Av. Principal Los Ruices Caracas 1071, Venezuela

Te!/ Fax: 58-212- 239 5901/ 239 5618
e-mail: spdecaracas@telcel.net.ve

Paginación electrónica: Estela Aganchul

Ilustración de cubierta: Otto Kemberg (Fotos de Daniel Benveniste) ISSN: 1316-7219

Depósito Legal: pp 91-0387

Caracas, Mayo 2001

Derechos reservados. Prohibida la reproducción sin autorización Impreso en Venezuela. Printed in Venezuela

Las ideas expresadas en los trabajos contenidos en esta Revista no comprometen la opinión ni el criterio de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas ni del Fondo Editorial.

Esta Revista es una publicación sin fines de lucro, de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas, con el copatrocinio de personas naturales o jurídicas.

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Revista de Psicoanálisis

Año IX, vol l. 2001

ÍNDICE

01TOKERNBERGENCARACAS

Presentación

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Adriana Prengler I Ana Teresa Torres

Designación del Dr. Otto F. Kernberg como Miembro Honorario de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas 15

Palabras del Dr. Serapio Marcano

Entrevista pública al Dr. Otto Kernberg.

Su obra desde el contexto de su vida

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Otto F. Kernberg I Adriana Prengler

Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia 41

Otto F. Kernberg

Psicoterapia focalizada en la transferencia. Psicodinárnica de pacientes con organización de personalidad borderline. Una visión general 73

Otto F. Kernberg

Traducción de Dolores Salas de Torres

Aspectos controversiales en la teoría psicoanalítica de la homosexualidad y bisexualidad

97

Otto F. Kernberg

Las relaciones de amor en la pareja

123

Otto F. Kernberg

NOTICIAS HPICALES por Dolores Salas de Torres 140

MENSAJES DE NUESTROS COPATROCINANTES

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OTTO KERNBERG

EN CARACAS

El Fondo Editorial de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas agradece profundamente la generosidad del Dr. Otto Kemberg al permitimos la grabación de su entrevista y conferencias para la publicación en nuestra revista. De esa manera hemos podido ofrecer a nuestros lectores un número excepcional en el cual, sin perder la frescura de su estilo de conferencista, se recogen con todo rigor sus últimas reflexiones, algunas de ellas inéditas, acerca de los temas presentados, así como su diálogo con los asistentes.

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Revista de Psicoanálisis

Año IX, vol l. 2001

Presentación

Adriana Prengler/ Ana Teresa Torres

Durante los días 9 y 10 de febrero del año 2001, recibimos en la Sociedad Psicoanalítica de Caracas, la tan esperada visita del Dr. Otto Kernberg, actual Presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional, y con quien nuestra Sociedad guarda un especial agradecimiento por haber sido una de las personas más decisivas en nuestra conformación desde el Congreso Internacional de Roma en 1989, y luego como integrante del Site Visiting Committee que supervisó nuestro progreso desde Grupo de Estudios a Sociedad Componente de la Asociación Psicoanalítica Internacional en el Congreso Internacional de San Francisco en 1995. Su presencia en Venezuela, invitado para dictar un grupo de conferencias y supervisiones, ha sido la oportunidad para expresarle nuestro sincero reconocimiento al designarlo Miembro Honorario de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas.

Otto Kernberg es uno de los psicoanalistas más reconocidos internacionalmente. Son excepcionales sus contribuciones al desarrollo del psicoanálisis en el campo de la teoría y de la técnica psicoanalítica, especialmente en lo relativo a los desórdenes de personalidad, así como en su labor de integración de la teoría de las relaciones objetales y la Psicología del Yo. Sus aportes también han sido destacados en el campo de las relaciones amorosas y del odio primitivo en las relaciones de agresión. Su sistematización integra el psicoanálisis contemporáneo, al vincular la teoría tradicional de los instintos y el modelo estructural de Freud, las teorías de las relaciones objetales de Klein y Fairbain, y la perspectiva del desarrollo de la Psicología del Yo de Jacobson acerca de las patologías derivadas de las identificaciones tempranas. A partir de estos tres distintos puntos de vista, estudió las patologías de las relaciones objetales internalizadas para comprender los desórdenes severos de la personalidad. Apeló a estos tres modelos creando un marco de trabajo elaborado y complejo para la comprensión del desarrollo emocional y del conflicto psíquico, para evaluar la

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Presentación
psicopatología acorde a su nivel de severidad y la investigación en el tratamiento de estos casos.

Sus contribuciones abarcan desde detallados problemas clínicos de los pacientes severamente perturbados hasta los problemas metapsicológicos más abstractos. Ha sido también una figura importante en lo que se refiere al entrenamiento de psicoanalistas, la transferencia, y la significación de la personalidad del analista en el proceso analítico. Como presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional ha desarrollado una intensa y profunda reorganización de su estructura y funcionamiento e impulsado diversas iniciativas, entre ellas el Comité para el Estudio del Psicoanálisis y la Mujer (COWAP).

Algunos datos biográficos

Otto Kemberg nació el 1 O de septiembre de 1928 en Viena, ciudad en la que vivió hasta los 1 O años de edad, cuando su familia se vio obligada a emigrar, en julio de 1939, a causa de la persecución antisemita nazi. A los 11 años llegaron a Valparaíso en Chile, trasladándose a Santiago de Chile cuando tenía 16 años.

Allí comenzó sus estudios de medicina en 1947 y posteriormente se especializó en psiquiatría bajo la conducción del Dr. Matte Blanco, y realizó su formación psicoanalítica entre 1952 y 1961. Siendo profesor de psicología en la Universidad Católica de Santiago recibió una beca de la Fundación Rockefeller para investigación en psicoterapia y viajó a los Estados Unidos, donde trabajó en la Johns Hopkins University y otras instituciones. Después de una estadía en Chile, regresó a los Estados Unidos, país en el que se radicó y vive actualmente. Casado con la también psicoanalista de origen chileno, Paulina Kemberg, especialista en problemas de la infancia, son padres de Martin, Karen y Adine.

Principales actividades

Otto F. Kemberg, M.D., F.A.P.A., es director del Personality Disorder Institute del New York Presbyterian Hospital, Westchester Di vision, y profesor de Psiquiatría del Weill Medica! College de Comell University. Es también analista didacta del Columbia University Center for Psychoanalytic Training and Research. Fue director del C.F.Menninger Memorial Hospital, analista didacta del Topeka Institute for Psychoanalysis y director del Psychotherapy Research Project of the Menninger Foundation. También ha sido director del General Clinical Service del New York State Psychiatric Institute y profesor de psiquiatría clínica en el College of Physicians and Surgeons of Columbia University.

Entre 1976 y 1995 fue Associate Chairman y Director Médico del New York Hospital-Cornell Medica! Center, Westchester Division. Ha sido editor del Jo-

Adriana Prengler /Ana Teresa Torres 11
urna[ of the American Psychoanalytic Association entre 1977 y 1993. Presidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional para el período 1997-2001.

Premios y reconocimientos

Premio "Heinz Hartmann" del Instituto y Sociedad de Nueva York, 1972.

Premio "Edward A. Strecker" del Instituto del Hospital de Pennsylvania, 1975.

Premio al mérito "George E.Daniels" de la Asociación de Medicina Psicoanalítica, 198 1.

Premio "Homenaje a William F.Schonfeld" de la Sociedad Americana de Psiquiatría Adolescente, 1982.

Premio "Van Gieson" del Instituto Psiquiátrico del New York State, 1986.

Premio al Profesor del Año del New York Hospital-Comell Medica! Center, Westchester Division, 1987 y 1996

Premio "Mary S. Sigoumey" de Psicoanálisis, 1990.

Fue elegido miembro de la Society of Scholars de la Johns Hopkins University, 1992.

Premio "Arthur Marshall Distinguished Alumnus", de la Menninger Alumni Association de la Fundación Menninger, 1993.

Premio Presidential Award for Leadership in Psychiatry de la National Association of Psychiatric Health Systems, 1993

Premio de "Servicio Distinguido" de la Asociación Psiquiátrica Americana, 1995.

Fue nombrado Doctor Honoris Causa de la Universidad de Buenos Aires en 1998 y recibió la Cruz de Honor para la Ciencia y el Arte de Austria en 1999.

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Presentación

Libros publicados

Psychoterapy and Psychoanalysis: Final Report of the Menninger Foundation 's Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, Topeka, Kansas, 1972 (with Esther D. Burstein, Lolafaye Coyne, Ann Appelbaum, Leonard Horowitz and Harold Voth) Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Jason Aronson. New York, 1975

Object Relations T heory and Clinical Psychoanalysis. Jason Aronson. New York, 1976

Interna/ World and Externa/ Reality: Object Relations Theory Applied. Jason Aronson. New York, 1980

Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. Yale University Press, New Haven, 1984

Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. Basic Books, New York, 1989 (with Michael Selzer, Harold W. Koenigsberg, Arthur Carr and Ann Appelbaum) Psychoanalysis Toward the Second Century. Yale University Press. New Haven, 1989 (with Amold Cooper and Ethel Person)

Aggression in Personality Disorders and Perversion. Yale University Press. New Haven, 199 2

Psychic Structure and Psychic Change, Relations: Normality and Pathology. Yale University Press. New Haven, 1995

Ideology, Conjlict and Leadership in Groups and Organizations. Yale University Press. New Haven, 1998

Psychoterapy for Borderline Personality. John Wiley & Sons. New York, 1999 (with John F. Clarkin and Frank E. Yeomans)

Handbuch der Borderline-Storungen. Schattauer. Stuttgart, 2000 (with Birger Dulz and Ulrich Saachsse)

Narcissistic Personality Disorder in the Psychiatric Clinics of North America (ed). Saunders. Philadelphia, 1989

Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. Basic Books. New York, 2000 (with H. Koenigsberg, Michael Stone, Ann Appelbaum, Frank Yeomans and Diana Diamond)

Adriana Prengler /Ana Teresa Torres 13

En español

La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. Buenos Aires: Paidos, 1979

Trastornos graves de la personalidad. Estrategias terapéuticas. México: Ed. El manual moderno, 1987

Desordenes fronterizas y narcisismo patológico. Buenos Aires: Paidos, 1979

La agresión en las perversiones y en los desordenes de personalidad. Buenos Aires: Paidos, 1994

Relaciones amorosas. Normalidad y patología. Buenos Aires: Paidos, 1995
ro PICOS

Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol l. 2001

Designación del Dr. Otto F. Kemberg como

Miembro Honorario de la Sociedad

Psicoanalítica de Caracas

Palabras del Dr. Serapio Marcano,

Presidente de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas La Sociedad Psicoanalítica de Caracas tiene una larga y fructífera relación de amistad y trabajo con el Dr. Kernberg. Uno podría decir que el Dr.

Kernberg es nuestro padre psicoanalítico en el buen sentido, un padre que nos ayuda, como hijos psicoanalíticos, a crecer y, eventualmente, a tener familia propia e independizarse de los padres.

Nuestra sociedad psicoanalítica en todo momento ha sentido profundamente, y reconocido en su seno, todas las semillas que él ha dejado sembradas entre nosotros para poder desarrollarnos como psicoanalistas. Esperamos poder seguir regando esas semillas y que ello produzca interés permanente en nuestra sociedad, en las futuras generaciones para el psicoanálisis.

Hemos creído oportuno en este momento en que está Otto Kernberg aquí con nosotros, plasmar en un reconocimiento formal nuestra gratitud por todo lo que nos ha brindado. Nos ayudaste a constituirnos desde el momento en que nosotros decidimos constituir nuestra sociedad en una sociedad autónoma, independiente de la otra sociedad a la que pertenecimos anteriormente. Por todo el aporte que nos diste para crecer, hemos decidido en Asamblea nombrarte Miembro Honorario de nuestra Sociedad, en virtud de lo cual te otorgamos este diploma, que dice así:

"La Sociedad Psicoanalítica de Caracas, organización componente de la Asociación Psicoanalítica Internacional y de la Federación Psicoanalítica de América Latina, otorga el nombramiento de Miembro Honorario al Dr. Otto Kernberg, en reconocimiento a su excepcional contribución al desarrollo del psicoanálisis, y con profundo agradecimiento por su firme apoyo en la consolidación de nuestra sociedad como componente de la Asociación Psicoanalítica Internacional".

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Designación del Dr. Otto F. Kernberg como Miembro ...

Respuesta del Dr. Otto Kernberg

Quiero agradecerles profundamente este nombramiento que aprecio, no sólo por su valor intrínseco, sino porque realmente señala la continuidad de nuestra relación y trabajo en conjunto a través de todos estos años. Para mí, ser miembro del comité que originalmente ayudó a la Sociedad Psicoanalítica de Caracas a formarse, ha sido una de las experiencias más satisfactorias de mi vida profesional. De una situación conflictual profunda nació un grupo nuevo con entusiasmo, con creatividad, y cuyo desarrollo excelente hasta el día de hoy demuestra que nuestro comité hizo lo justo, y eso me da una enorme satisfacción y les deseo que sigan adelante, mejorando, ampliando, profundizando y contribuyendo al psicoanálisis como ya lo están haciendo.

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Acto de entrega al Dr. Otto Kemberg del diploma de Miembro Honorario de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas representada por el Dr. Serapio Marcano, Presidente, y la Dra.

Adriana Prengler, Secretaria del Comité Ejecutivo.

El Dr. Otto Kemberg en la entrevista pública con la Dra. Adriana Prengler

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El Dr. Otto Kernberg con los Dres. Rómulo Lander (Izq.) y Carlos Valedón (Der.) El Dr. Otto Kernberg en la presentación de un caso clínico del Dr. Carlos Rasquin. A la izquierda la Dra. Alicia Elena Díaz.

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La Dra. Maran Himiob de Marcano acompañando al Dr. Otto Kernberg La Dra. María Cristina Ashworth, Directora de Actividades Científicas, acompañando al Dr.

Otto Kernberg en una de las conferencias.

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Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol l. 2001

Entrevista pública al Dr. Otto Kemberg.

Su obra desde el contexto de su vida*

Otto Kernberg / Adriana Prengler

Resumen _____________________________________________

En esta entrevista, el Dr. Otto Kernberg contesta preguntas dirigidas a explorar el contexto personal de sus importantes contribuciones teóricas y clínicas al psicoanálisis. Entre otros temas, incluye anéc
dotas de su infancia en Viena, sus años de formación en Santiago de Chile y su entrenamiento psicoanalítico en Chile y los Estados Uni
dos. También expone sus ideas sobre el amor, el entrenamiento psi
coanalítico y la violencia sancionada.

______________________________________________________

Adriana Prengler: Antes que nada, Dr. Kernberg, quiero agradecerle el hecho de haber aceptado esta entrevista pública. A lo largo de ella quisiera explorar con usted algunas de las personas y eventos en su vida que de alguna manera tuvieron relación o influyeron en su pensamiento teórico y clínico.

Para comenzar, quisiera que nos contara qué lo impulsó a ser psiquiatra y psicoanalista.

Otto Kernberg: Yo no sabía que aquí yo iba a estar sometido a un psicoanálisis público ... (risa general) .. Yo diría que por razones múltiples, complejas,

.

me interesó la medicina. Entré a la escuela de medicina de la Universidad de Chile en 1947, y primero, yo quería ser internista, después gastroenterologo; según lo que iba pasando me entusiasmaba con todo lo que venía. Después, neurología, y al final, psiquiatría, bajo la influencia de un profesor sumamente distinguido, Ignacio Matte Blanco, que quizá sea un nombre conocido para algunos de ustedes. Aunque hubo algunos precursores, él fue prácticamente _______

*

Nota del E. A continuación transcribimos la entrevista tratando de ser fieles al reproducir el clima afectivo en el que se fue desarrollando.

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Entrevista pública al Dr. Otto F. Kernberg
el fundador del psicoanálisis en Chile, profesor jefe de la cátedra de psiquiatría de la Universidad de Chile, y era un maestro inspirador como los he conocido muy pocos. Toda una generación de nosotros se dedicó a la psiquiatría bajo la influencia de Ignacio Matte Blanco. El ha contribuido en forma muy importante al estudio del pensamiento esquizofrénico y ha desarrollado la teoría del pensamiento bi-lógico, a la cual me referí brevemente ayer.

Eso fue para mí decisivo y coincidió al mismo tiempo con mi interés por el psicoanálisis, que ya preexistía en mí porque mi mamá, en sus experiencias pasadas en Viena, donde yo nací y donde viví hasta los diez años, había estado muy entusiasmada con las conferencias públicas de Helene Deutsch. Mi madre no tenía ninguna educación especifica en este área pero estaba muy entusiasmada con esas conferencias; también me imagino que de una manera muy profunda hubo una influencia de mi tío, Manfred Sackel, el descubridor del tratamiento insulínico para la esquizofrenia, y a quien mi mamá siempre lo usaba para sus consejos; si yo me portaba mal me amenazaba con llevarme con mi tío, que era una persona que me daba miedo, pero al mismo tiempo tenía muchísima autoridad. Y en mi adolescencia, después de la emigración forzada por la ocupación de Austria por los alemanes, ya viviendo en Valparaíso, me tocó conocer como adolescente a una mujer de unos 50 años que me adoptó intelectualmente en cierto sentido. Ella era una psicóloga adleriana que me introdujo a leer a Freud, Jung y Adler, y a los 16, 17 años, leía estas obras, en parte con interés pornográfico (risas), pero en parte también con interés científico. Después hubo otra persona muy influyente, como un padre espiritual en mi vida, Juan Aufrichtig, también en Valparaíso, que había tenido dos análisis junguianos. Así que había como una atmósfera psicoanalítica que después se juntó con mi experiencia con Ignacio Matte Blanco, y ya en la escuela de medicina decidí hacerme un psicoanálisis. Me hice ayudante de la cátedra de Parasitología para ganar algo y pagarme parte del análisis didáctico. Aprendí bastante de parasitología, en fin, así se fue desarrollando la cdsa. Realicé mi formación después de graduado en la cátedra de Psiquiatría de Ignacio Matte Blanco, donde llegué a ser profesor asistente de curso, y en el Instituto Psicoanalítico que él dirigía en ese tiempo, entre los años 52 y 61.

A.P: Tengo entendido que su primera publicación fue con Matte Blanco ...

O.K: Sí. Fue mi tesis para recibirme de médico, que la hice en conjunto con Matte Blanco sobre un tema esotérico. Tenía como hobbie hacer análisis grafológico y quería estudiar si correspondía a la realidad o no. Hice un estudio comparativo de medición de la inteligencia a través del Test de Matrices Progresivas de Raven, por un lado, y por otro lado, un test de evaluación de inteligencia a través del análisis grafológico, que en realidad demostró la posi-

Otto F Kernberg / Adriana Prengler 23
bilidad de estudiar la inteligencia dentro de ciertos marcos con un análisis grafológico. Aproveché un viaje de estudios que hicimos con todo el curso de medicina a Europa, y junto con otro curso del Instituto Pedagógico de la Universidad de Chile; estuvimos 30 días en un barco, todos muy aburridos, y aproveché para hacerle a todos los dos tests, así que la mitad de la tesis la hice en el barco. Todos estaban muy agradecidos y les dije a todos, por supuesto, que eran de inteligencia extraordinaria (risa general).

A.P: Creo que a todos nos resulta sumamente interesante este tipo de comentarios sobre su vida y ya que tocó el tema de su infancia en Viena y la emigración a Chile, aprovecho para preguntarle, ¿en qué circunstancias dejó Viena y Chile, y qué añora de cada uno de esos lugares?

O.K: Bueno, mis padres y yo tuvimos que dejar Viena por la invasión alemana y la persecución judía. Soy de familia judía y me tocó ver la entrada de Hitler en Viena en Marzo de 1938; el entusiasmo total del país por Hitler, y después el comienzo de las persecuciones antisemitas. Por suerte nos salvamos del campo de concentración, pero, en fin, los niños judíos fueron expulsados de los colegios; me tocaron episodios bastantes penosos, como el tipo de persecución sádica, pequeña, en las calles. Un día yo estaba caminando con mi mamá por la Maria Hilferstrasse y nos detuvieron un grupo de miembros de la S.A. y obligaron a mi mamá a lavar el suelo ahí, y se juntó una multitud alrededor haciendo bromas y con actitudes despectivas. Había bastantes episodios de este tipo que fueron bastante traumáticos. Mi papá era un monárquico austríaco, había sido altamente decorado en la primera guerra mundial, y dijo: "a mí no me van a hacer nada", no quiso irse. Mi mamá era una personalidad bastante paranoide y dijo: "nos van a matar a todos", y después de "la noche de los cristales" en que se destruyeron todas las sinagogas, casas, edificios, y hubo una destrucción bastante grande en el edificio de departamentos en que vivíamos, mi papá se convenció de que había que irse y partimos a última hora en Julio de 1939, un mes y medio antes de que se cerrara la frontera por el comienzo de la segunda guerra mundial, el 1 de Septiembre del año 39. Fuera de un primo mío que estaba de vacaciones en Francia, en realidad, todo el resto de la familia murió en los campos de concentración. En Viena, de una población de dos millones, había ciento veinte mil judíos, de los cuales aproximadamente sesenta mil alcanzaron a escapar, y cinco mil pudieron ocultarse durante la guerra; cincuenta y cinco mil fueron muertos, incluso toda mi familia. Y realmente sólo me di cuenta mucho después de lo cerca que estábamos todos de morir.

A.P: Su mamá no era tan paranoide, parece ...

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Entrevista pública al Dr. Otto F Kernberg

O.K: La paranoia le sirvió. A veces los paranoides tienen enemigos verdaderos. Mi infancia en Viena fue muy feliz antes de que todo esto sucediera. Mi papá tenía un amor loco a Viena. Hasta el día de hoy, muchos aspectos de la cultura austríaca, desde la comida, la arquitectura barroca, la música, la pintura, especialmente me interesa mucho la pintura del realismo fantástico de los años 60, 70, en fin, he mantenido mi relación con la cultura austríaca y alemana, y la verdad es que mi relación con Viena y los austríacos es bastante mixta porque han habido tradiciones antisemitas muy muy fuertes en Austria y mucho mayores que en Alemania. Mientras que en Alemania, especialmente en Alemania Occidental, ha habido una elaboración de todo lo que significó el nazismo, un repudio total de los padres nazis a partir de los hijos, simbólicamente hablando, ese proceso no se desarrolló ni en Austria ni en la ex Alemania comunista. En Austria hubo una fantasía, "nosotros éramos las víctimas", y entonces esta falta de elaboración de su participación activa en el pasado nazi, es un problema que Austria tiene hasta el día de hoy, que hace que la vida pública en Austria sea mucho más problemática, según mi forma de ver, que la vida pública en Alemania.

En realidad tengo, en cierto sentido, raíces en la cultura alemana en general, y además de este amor ambivalente por Viena, me siento hoy en día, en muchos sentidos, mucho más en casa en Alemania que en Austria. Tengo muchísimos amigos alemanes muy cercanos y esto es parte muy importante de mi vida. Por otro lado, yo nací en el año 28, tenía 11 años cuando llegamos a Valparaíso, donde viví hasta los 16. Después nos cambiamos a Santiago, y fue un tiempo muy muy feliz, la adolescencia, los primeros amores. Para mí, el alemán es el lenguaje de la comida, el castellano es el lenguaje del amor y el inglés es el lenguaje de la ciencia. Las cosas se mezclan un poco pero emocionalmente eso fue así. Viví en Chile desde 1940 hasta 1961; los primeros 5 años en Valparaíso y después en Santiago de Chile. Todos mis amigos del colegio, de la universidad, de psicoanálisis, están en Santiago, y mi mujer nació allá.

Ella tiene una familia enorme, yo creo que ni siquiera conozco los nombres de todos; cada vez que vamos allá hay como cincuenta personas en el aeropuerto.

Me aceptaron como miembro de su familia. Y de Chile me vino el amor, el espíritu latino, entiendo las bromas que se hacen de los alemanes por ser tan secos y cuadrados, así que tengo como una mezcla de identidades. En realidad, mucho amor, especialmente por las ciudades de Valparaíso y Viña, a pesar de que ha decaído mucho Valparaíso desde esos años por razones económicas, pero una vez al año vamos a Chile y siempre es un enorme placer. Allí me siento en casa; no me siento en casa en Viena en absoluto, me siento en casa en Santiago y en Valparaíso.

A.P: Muchas gracias por su respuesta tan emotiva. Ahora quisiera pregun-

Otto F Kernberg / Adriana Prengler 25
tarle de otro tema. Dr. Kemberg, usted llevó la teoría de las relaciones objetales a la Psicología del Yo, logrando una integración de lo que parecía irreconciliable. Me pregunto si esto se le ocurrió por tener algunas preguntas clínicas que

-eran mejor respondidas por la teoría de las relaciones objetales, y otras preguntas clínicas que eran mejor respondidas por la teoría de la Psicología del Yo; o si es que por haber realizado su entrenamiento en Chile, mayormente basado en la teoría de las relaciones objetales, necesitó una manera de encajar en la clínica Menninger, que estaba básicamente orientada a la Psicología del Yo.

O.K: Yo creo que quizá lo más importante fue una alergia a los dogmatismos monopolizadores, ¿me explico? Cuando comencé mi formación psicoanalítica en Chile, el instituto chileno estaba bajo la influencia de Ignacio Matte Blanco, que tenía una posición muy cercana al Middle Group, a los independientes británicos, entre kleinianos y de Psicología del Yo. Fue una formación bastante amplia, pero la generación más joven se rebeló contra Matte Blanco, y bajo influencias especialmente del psicoanálisis argentino, se volvió cada vez mas kleiniana. Cuando comencé había una actitud intermedia. Cuando me gradué, la cosa era ser kleiniano a ultranza, y me sentí incomodo con esto, porque tuve la sensación, a pesar de que me interesó enormemente lo kleiniano, de que había una especie de actitud dogmática. En todo caso fui nombrado profesor asistente y también profesor de Higiene Mental y de Tests Psicológicos en la escuela de Psicología de la Universidad Católica, bajo la dirección del Padre Larraín, un padre jesuita que llegó a ser uno de mis amigos mas íntimos en realidad, y entonces, con base a mi labor en la Universidad Católica, en la escuela de Psicología, y en la escuela de Medicina, la fundación Rockefeller me dio una beca para estudiar investigación en psicoterapia en Estados Unidos.

Me interesó el problema de investigación en psicoterapia. Entonces, en los Estados Unidos, trabajé en la Universidad Johns Hopkins con Jerome Frank, quien era un investigador muy distinguido que había estudiado el fenómeno placebo, y me contacté en Washington con la escuela de Chestnut Lodge; tuve también contacto con la corriente culturalista Sullivaniana que me impresionó muy profundamente; es una escuela que tiene una teoría de las relaciones de objeto. Y por otro lado, me contacté con el ortodoxo Instituto de la Psicología del Yo de Baltimore. Vi que había cosas interesantes en los dos lados. Volví a Chile para enseñar y regresé después nuevamente a los Estados Unidos porque sentí que en ese momento no podía hacer en Chile la investigación que realmente me interesaba hacer, así que volví a los Estados Unidos. Eventualmente, tanto en la fundación Menninger como en la Johns Hopkins, me habían ofrecido participar en su investigación, pero me decidí por la Menninger porque allí estaba el mas importante proyecto de evaluación de los efectos de tratamiento a largo plazo de pacientes neuróticos y borderline, que no se llamaban todavía

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borderline en ese tiempo. La fundación Menninger y el Instituto de Nueva York eran los centros de la Psicología del Yo, así que me formé en Psicología del Yo, que me pareció sumamente interesante, y al mismo tiempo descubrí, estudiando los casos borderline de la fundación Menninger, que la teoría de la Psicología del Yo no tenía instrumentos para evaluar los mecanismos defensivos primitivos y las relaciones de objeto primitivas, y lo que yo había aprendido en Chile, le venía exactamente al caso; así que la naturaleza de los pacientes me llevó a una síntesis entre teoría kleiniana y teoría de la Psicología del Yo, en lo que contribuyeron, yo diría, dos o tres maestros que tuve, sumamente importantes.

Uno fue Herman van der Waals, un psicoanalista que era el director del Hospital Menninger, que había estudiado el fenómeno del narcisismo y quien me dio las primeras ideas para desarrollar mi concepto de personalidad narcisista. Cuando él murió me dejó un tremendo cajón con todas las notas que él tenía sobre narcisismo y me pidió que yo hiciera algo con eso; me di cuenta de que no podía hacer nada con eso, excepto desarrollar más sistemáticamente mis propias ideas al respecto. La segunda persona que influyó en mí enormemente fue Edith Jacobson, que venía de Nueva York a enseñar, y quien fue la más distinguida representante de la teoría de las relaciones objetales dentro de la Psicología del Yo; y a través de Jacobson conocí a Margaret Mahler, que era la clínica, pero Jacobson era la teórica, así que creo que la persona que más me influyó fue Edith Jacobson, con quien después desarrollamos una amistad muy íntima en los últimos años antes de que muriera en Nueva York. Y la tercera persona fue Jack Sutherland, que era el director de la Tavistock Clinic, el director del Intemational Joumal of Psychoanalysis y el consultor de la fundación Menninger. Venía todos los años por un mes a consultar y era un discípulo de Fairbaim. Yo no había oído el nombre de Fairbaim, pero inmediatamente esto también encajó en la misma orientación, así que esta síntesis entre Melanie Klein, Fairbaim y Jacobson, me permitió desarrollar mi propio esquema teórico, y al mismo tiempo, aplicarlo a los pacientes de la investigación de la Fundación Menninger. Eso me granjeó la enemistad del establecimiento psicoanalítico norteamericano, que empezaron a darse cuenta de mi existencia cuando se me consideró enemigo público porque había en ese tiempo una actitud antikleiniana furibunda; tener influencias kleinianas era como ser antiamericano, así que muy pronto me di cuenta de que estaba como medio condenado a trabajar aislado, y fueron varios años en que estuve en una situación bastante aislada antes de que esto pudiera ser mas aceptado y se rompiera este monopolio; no gracias a mí, sino a Kohut, porque Kohut con su teoría del Self rechazó radicalmente toda la metapsicología freudiana, y mientras que todos los anteriores disidentes habían sido expulsados del psicoanálisis, Kohut

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y sus discípulos lograron quedarse dentro de la Asociación Psicoanalítica Americana y en la Internacional.

Las ideas de Kohut eran tanto más distantes de la Psicología del Yo que las mías, y con el alerón de Kohut yo aparecía como bastante tolerable, así que gracias a él, de repente, de un día para otro, fui parte del main stream, y ya la gente se atrevía a saludarme en la calle. Entonces, sin que yo cambiara mis ideas, de repente aparecí como en el medio. Por supuesto, también me ayudó el apoyo personal de Edith Jacobson y de Margaret Mahler, quienes estuvieron a mi lado desde el comienzo y que, a su vez, se sentían perseguidas a causa de la teoría del desarrollo de Margaret Mahler. Ella nunca fue nombrada analista didacta en la Sociedad de Nueva York, sino que fue analista didacta en Filadelfia; de modo que la persona psicoanalítica casi más famosa en los Estados Unidos estaba como marginada en su grupo social, así que me sentí en muy buena compañía. Con eso creo que le he contestado ...

A.P: ¡Claro que sí! ... Usted es reconocido por su apertura a distintas teorías psicoanalíticas, como hemos escuchado; por fomentar la creatividad del candidato y el antidogmatismo, lo cual mostró, entre otras cosas, en su articulo sobre los "Treinta métodos para destruir la creatividad de los candidatos". Si queremos estimular el pensamiento creativo del candidato, y a la vez mantener las pautas de la institución, que sugerencias podría damos de lo que un Instituto sí debe hacer?

O.K: Es un tema muy interesante, muy complejo. Primero, yo creo que es importante que los institutos psicoanalíticos tengan una organización funcional y no autoritaria, de modo que desde el punto de vista administrativo, la dirección debe ser funcional. Debo decir que otro de mis hobbies ha sido estudiar administración de empresas porque me tocó que en 1969 se me nombrara director del Hospital de la Fundación Menninger, y yo no tenía idea de administración. La Fundación Menninger tenía un equipo que enseñaba teoría de administración para la psiquiatría, y me asignaron el profesor más importante, Tom Dolgoff, quien por media jornada, durante un año, estuvo a mi lado. Yo era director del hospital y él por media jornada no hacía nada más sino ense
ñarme todo lo que había que saber para ser director del hospital y ayudarme en todos los errores que yo cometía. Fue un verdadero lujo, ya que hoy en día, con la situación económica, yo creo que jamás en ningún lugar del mundo se podría producir algo así; por lo que tuve realmente en muchos sentidos una suerte extraordinaria en mi vida. Entonces, el conocer sobre actividad administrativa, me permitió ver la manera no funcional en que estaban dirigidos muchos institutos. No tengo tiempo aquí para detallar esto, pero es un primer

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Entrevista pública al Dr. Otto F. Kernberg
punto. Segundo punto, yo creo que el análisis didáctico es como una situación radioactiva, porque en el análisis normal hay un analista y un paciente. El paciente va, está una hora con el analista, y las 23 horas restantes están los dos separados. En los institutos, analistas y candidatos están juntos, la transferencia y contratransferencia no se pueden dispersar, y empieza a actuarse en toda la institución. Hay una idealización masiva de todos los analistas didácticos que aparecen como la "salud personificada" y los candidatos son todos como el Ello enfermo.

La idealización de los analistas didácticos interfiere con el análisis pleno de la ambivalencia con respecto a ellos. Un analista francés muy especial, Francois Roustang, que fue lacaniano y después dejó de serlo, analizó el autoritarismo psicoanalítico en la escuela lacaniana (pero vale lo mismo para todas las escuelas) diciendo que hay una paradoja de la formación psicoanalítica: el objetivo del psicoanálisis es que el paciente resuelva la transferencia, y el objetivo del análisis didáctico es que el paciente se identifique con su analista; lo cual dijo es una contradicción fundamental de la cual deriva todo lo demás. Entonces, yo creo que hay una idealización de los analistas didácticos que no puede resolverse; una escisión entre eso y la transferencia negativa que se desplaza hacia otras escuelas, y todo ello ayuda al dogmatismo: los nuestros son buenos, los otros son malos; esto fomenta un espíritu dogmático. Los analistas didácticos como personas son todas muy buenas personas, pero no pueden dejar de ser parte de una psicología de grupo, lo mismo que los candidatos.

Creo que hay que separar el análisis didáctico totalmente del resto de la formación, y hay que evitar que el espíritu del análisis didáctico contamine las supervisiones. El supervisor a veces se ve obligado a actuar como analista didáctico; dice lo que cree que habría que decirle al paciente, sin revelar su teoría de la técnica. Yo creo que tendría que ser mucho más académica la supervisión y también los seminarios.

Además la misma gente no tiene to9os los talentos: algunos son muy buenos para enseñar seminarios, otros para supervisar, otros para hacer investigación. A propósito, la falta de investigación es un desastre. Yo creo que es fundamental que se desarrolle un espíritu de investigación, no sólo de la lengua para afuera, sino en el sentido profundo en los institutos psicoanalíticos. En resumen, debe haber una asignación funcional de quiénes son profesores en qué; una estructura funcional clara, objetiva, en que se eviten las variedades que son como una réplica de la situación analítica; estos son algunos de los aspectos. Y transformar a los institutos psicoanalíticos más en una combinación de escuela de arte y escuela universitaria (como lo he dicho en un articulo anterior), en contraste con lo que son, a veces: una combinación de escuela técnica y seminario religioso. Ahora debo decir que hay muchos institutos que

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ya están en un plano de cambio. Hay métodos alternativos, existe la metodología francesa de formación, que es muy distinta de la metodología de Eitingon, que es la que predomina en la mayor parte de los institutos psicoanalíticos, y creo que pueden aprender mutuamente unos de los otros. En fin, le he resumido en la forma más breve mi posición.

Debo decirle que, por supuesto, todo esto surge de mi experiencia personal. Fui candidato en Chile, por un lado; por un año fui candidato visitante en Baltimore; después fui analista didáctico de la Fundación Menninger, y soy hasta el día de hoy, analista didáctico del Instituto de Columbia, que es mi base.

Quizás esto sea un patriotismo local, pero para mí es uno de l.os mejores institutos del mundo por muchos motivos. Allí me inspiró mucho una psicoanalista que fue excelente directora del Instituto de Columbia durante diez años, Ethel Person, que es una analista de gran calidad, feminista, investigadora, administradora, teórica, en fin, de ella aprendí muchísimo. Nuevamente, he tenido suerte, pero también me ha tocado vivir con gente arbitraria. He vivido en hospitales y en departamentos de psiquiatría dirigidos en forma tiránica, he visto la confluencia de arbitrariedad, autoritarismo y corrupción, que tienden a ir juntos. En fin, siento que tenemos que luchar contra esos problemas porque van en contra del psicoanálisis como ciencia, como tratamiento, como instrumento de investigación.

A.P: Sé que usted está interesado en el problema de la violencia socialmente sancionada. ¿Cómo surgió en usted este interés y qué podríamos hacer los psicoanalistas para introducimos en este aspecto y prevenir la violencia en relación con problemas políticos, por ejemplo, la tortura?

O.K: ¿Y cómo sabe usted que yo me intereso por eso?

A.P: Yo sé muchas cosas de usted ... que usted no sabe que yo sé ...

O.K: Espero que guardará algunos secretos ...

A.P: Todos. Voy a dejar que se sepan sólo los que usted quiera decir aquí ...

(risas) ...

O.K: Como parte de mi interés por la teoría de administración, me interesé por las contribuciones psicoanalíticas a la psicología de organizaciones. Despertó este interés en mí, en primer lugar, Jack Sutherland de la Tavistock Clinic, quien nos enseñó psicoterapia de grupo usando el método de Ezriel, biomodificado. El nos introdujo también a Pierre Turquet, que había desarrollado el estudio psicoanalítico de grupos grandes, y entonces me interesé por la teoría general de regresión en grupos, combinando las teorías de grupo chico

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de Bion y de grupo grande de Turquet y de Massa, que Freud había señalado.

Me interesé no solamente en la parte práctica de aplicación a modelos de comunidad terapéutica, sino también en general, al ver que ciertos fenómenos de grupo se podían reproducir en las instituciones y en la vida política. Yo no tengo formación como sociólogo ni en teoría política, pero tengo un gran interés personal, que se puede entender en términos de mi historia, la historia contemporánea europea. Entonces traté de ver qué estudios psicoanalíticos se han hecho, aprovechando los estudios de regresión de masa, de grupo, de la formación de ideologías fundamentalistas, de la relación entre la psicología del líder y la psicología del grupo, y empecé a desarrollar una serie de trabajos en este sentido, sin pretender mucha originalidad pero tratando de integrar lo que me pareció que eran estudios aislados, y que, sin embargo, uniéndolos, formaban un mosaico. Así encontré el estudio del sociólogo francés Serge Moscovici quien puso al día el trabajo de Freud sobre Psicología de las Masas. También de André Green, un muy distinguido psicoanalista francés, aprendí la relación entre niveles de regresión del Superyo y las características de las estructuras de ideologías a que uno se ve seducido, y con base a esto, gradualmente traté de aplicarlo al problema mas grave del Siglo XX: el desarrollo de ideologías fundamentalistas con efectos mortíferos, la matanza de poblaciones enteras hecha en nombre de sistemas racionales ideológicos, especialmente el comunismo soviético y el nazismo alemán.

En mi adolescencia me formé en Chile en una atmósfera en la cual la gran mayoría en la escuela de medicina estaba muy influida por el pensamiento marxista. A excepción de una pequeña minoría anticomunista, la gran mayoría era de varias orientaciones marxistas, así que yo había estudiado marxismo en gran detalle y esto también me sirvió para poder reexaminar posteriormente cómo de esta teoría pudo desarrollarse el Gulag, la muerte de millones de personas, el régimen de terror en la Unión Soviética. Y por otro lado, cómo explicar que un país tan avanzado, civilizado como Alemania, pudiera tolerar el desarrollo de una maquinaria en la cual millones de personas fueron muertas en campos de concentración. Entonces, he estado tratando de desarrollar una contribución psicoanalítica a la explicación de esto, sin pretender que el psicoanálisis tenga respuesta, pero pensando que es una contribución. Y en esto, nuevamente, no creo que tengo nada original para contribuir, excepto una integración, en parte, de trabajos muy importantes que creo que pueden ser unidos con un concepto psicoanalítico.

Para darle un ejemplo practico, me refiero a la obra de Francois Furet en

"La pasión de una ilusion", traducido al inglés "The end of an illusion", que estudia la historia del Siglo XX bajo la señal de las dos ideologías, nacionalista

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fascista y marxista comunista; el sociólogo alemán Wolfgang Sofsky, quien ha escrito el libro "El Orden del Terror", en el que estudia desde un punto de vista sociológico la estructura del campo de concentración, la racionalidad del campo de concentración; es decir, no es una cosa sentimental por las pobres víctimas, sino un estudio frío y objetivo de esta estructura maligna. Estoy tratando en este momento de relacionar todo esto. También con la idea de cómo podemos contribuir con ideas de prevención, de qué manera se puede hacer prevención en el plano individual, en el plano colectivo, y estoy escribiendo y publicando al respecto. Tuvimos una conferencia sumamente importante sobre violencia en Lima, Perú, hace un año y medio, en que se juntaron sociólogos, políticos, psicoanalistas, psiquiatras, psicólogos, investigadores, y se estudió el problema de la violencia desde lo individual hasta lo colectivo y social, incluyendo análisis de fenómenos sociales como Sendero Luminoso, y también esto fue sumamente estimulante para mí. Está la obra de Vamik Volkan, quien dirige un instituto psicoanalítico de estudios de conflictos interestatales y que ha sido consultor en los conflictos de los países bálticos y de Chipre, y del conflicto árabe-israelí; así que hay una serie de intentos de expandir el estudio psicoanalítico a este terreno. La violencia colectiva es un problema fundamental contemporáneo, no necesito decirlo aquí, en América Latina, como en el cercano Oriente, como en los Balcanes, en Africa, en China durante la revolución cultural..., vemos en todas partes del mundo la facilidad con que bajo una delgada capa de civilización surgen los impulsos agresivos más satánicos demostrando la teoría de Freud de la pulsión de muerte de un modo que preferiríamos que no pudiera ser demostrada.

A.P: Tengo tres preguntas más que me gustaría hacerle, pero lamentablemente el tiempo se nos está acabando y debemos dejar un espacio para las preguntas del público que espera su turno ... Debo seleccionar alguna ...

O.K: ¿Por qué no me hace las tres preguntas juntas y yo selecciono qué le contesto? (risas).

A.P: Me parece perfecto. Primera pregunta: El psicoanálisis ha tenido gran influencia en el mundo psiquiátrico y médico. Ha sido tomado en cuenta para explicar posibles componentes psíquicos inconscientes de algunas enfermedades físicas. ¿Cuál cree usted que será el futuro del psicoanálisis en un mundo de cambios socioeconómicos, que parece exigir soluciones rápidas y concretas?

Segunda pregunta: En su libro "Las relaciones de amor. Normalidad y patología", un libro que me pareció hermosísimo y que me emocionó mucho, se usó para la cubierta la imagen del cuadro del artista Gustav Klimt, titulado "El Beso", que transmite una combinación de erotismo, ternura y fusión en una

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pareja. ¿De qué manera cree usted que la fusión está presente en una relación de amor madura?

Tercera pregunta: En su primera visita a Venezuela usted comentó en una entrevista que una manera de apreciar el valor de una contribución científica, es ver si ésta tiene suficientes semillas para que una nueva generación pueda desarrollarla más, o si ésta muere con el originador. Pensando en las semillas que usted sembró, ¿de qué manera le gustaría que el psicoanálisis recordara a Otto Kemberg?

O.K: La tercera no se la contesto porque no la he pensado, no porque me crea inmortal (risas).

La primera es muy fácil de contestar. Se la contesto en una o dos frases.

Creo que lo he dicho en conferencias, así que se me puede citar. Yo creo que el futuro del psicoanálisis depende del desarrollo del psicoanálisis como ciencia, de la investigación científica en todos los planos: clínico, teórico, aplicado.

Creo que el psicoanálisis ya ha conquistado el lugar de una de las contribuciones más importantes en la cultura del Siglo XX. Creo que eso es para siempre, que eso no se va a perder nunca, pero que el psicoanálisis continúe como un método de investigación, un método de tratamiento, una teoría científica que ayuda a desarrollar lo psíquico, depende totalmente del grado en que nosotros hagamos investigación, es decir, en este sentido, el psicoanálisis no podría sobrevivir sin una interacción muy activa con los limites de otras ciencias circundantes. De otro modo, el psicoanálisis se transformaría en una especie de religión idiosincrática. Yo creo que todas las objeciones a las que me estoy refiriendo, la idea de que es tan especial el psicoanálisis, de que el inconsciente no se puede estudiar con los métodos habituales científicos, son prejuicios y hay demostraciones de que se pueden usar los métodos habituales de ciencia en algo tan elusivo como es el inconsciente. Es decir, en resumen: a corto plazo las relaciones públicas son muy importantes, el verterse hacia fuera, explicar lo que es el psicoanálisis, hacerse amigos y estar en la prensa. A largo plazo, es el aspecto científico, la relación especialmente con las neurociencias, por un lado, y las ciencias sociales por el otro. Esas son nuestras fronteras.

Y la tercera y ultima pregunta, ¿de qué manera está la fusión presente en las relaciones maduras? Estamos hablando de una relación de amor sexual, no de amor materno infantil. Yo creo que en la pareja existe una relación óptimamente, idealmente, en el plano sexual; en el plano de las relaciones objetales y en el plano de los valores, y en esos tres campos es importante tanto la experiencia de fusión como la de separación. Es peligrosa la separación total en que se distancia, se pierde la pareja, o una fusión total, porque la fusión total, el amor

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total, se transforma en odio total. Esto fue descrito hermosamente en un trabajo de Didier Anzieu "La scéne de ménage" en el cual describe la pareja que cada cinco minutos, uno le pregunta al otro, "¿Me quieres todavía?, ¿me quieres todavía?" "Sí, sí, ¡te quiero todavía!" Lo que después se transforma en "¡otra vez, igual que siempre estás haciendo esto!", o en, "¡siempre tú!" Es decir, cuando la pareja está totalmente cubierta por una piel de amor, esa piel de amor gradualmente se transforma en la piel agresiva. Es importante que haya espacio, fusión en lo sexual, y fantasía que los separa en lo emocional, de unión y de diferencia y conflicto; y en los valores, de valores en conjunto y de valores separados, que se enriquecen mutuamente. Las dos cosas son importantes.

Para terminar diría que Bataille, el filósofo francés, en su libro sobre erotismo, que es uno de los mejores libros sobre el amor, ha descrito que en la vida cotidiana oscilamos entre períodos en que estamos orientados en forma realista frente a tiempo-espacio-trabajo; en los que nos mantenemos con los pies sobre la tierra, y otros momentos de fusión afectiva, en lo sexual y en lo religioso. En lo sexual, en que el éxtasis, la fusión orgástica, son un momento de llegar a ser uno, de experimentarse en una subjetividad trascendente fuera de la realidad cotidiana. O en el plano agresivo, de una fusión en un sacrificio autodestructivo terrible. En el aspecto religioso, en el misticismo, la experiencia mística, la unión mística, en lo positivo; en lo negativo, el sacrilegio. Son momentos de amor y de odio intensísimos que dan una sensación de vitalidad, de vida, de existencia, sin los cuales es como si uno viviera en la superficie de sí mismo. Pero si uno sólo vive en esos momentos culminantes, pierde el contacto con la realidad. Entonces esta oscilación entre estos momentos fusionales -y cuando él habla de espíritu religioso, especialmente en los valores trascendentales-, sea cualquiera la forma que tome, se corre el peligro de un equilibrio de amor y odio; lo mismo en lo sexual, porque en la fusión sexual y amorosa siempre hay un elemento agresivo. Creo que este es el secreto de la relación dinámica de la pareja, que siempre se renueva y está amenazada, las dos cosas.

A.P: Antes de dar la palabra al público para que haga sus preguntas, quiero agradecerle profundamente sus respuestas tan ricas y abiertas, que hemos disfrutado muchísimo y que nos posibilitan el que podamos seguir leyendo a Otto Kemberg, ahora desde la perspectiva que nos da el conocer más de cerca al hombre y al profesional que escribe esas líneas. Muchísimas gracias.

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Preguntas del público

Judith Merenfeld (Sociedad Venezolana de Analistas Junguianos): Con relación a la investigación en psicoanálisis, ¿qué nos podría decir sobre la posibilidad de investigar el inconsciente, siendo este un espacio tan elusivo?

O.K: En cuanto a la posibilidad de investigar el inconsciente empíricamente, yo creo que existe esa posibilidad porque, en el fondo, todo lo que sabemos del inconsciente, lo sabemos porque influye en la conducta, y cuando hablo de conducta, me refiero no sólo al comportamiento externo sino a la experiencia subjetiva. El momento en que se nos comunica una experiencia subjetiva, se nos comunica algo que está pasando en la vida psíquica, así que cuando hablo de conducta, me refiero a conducta en el sentido amplio, de lo observable, lo que pasa en otros seres humanos. Y en cuanto a que el inconsciente, fuera de ser una hipótesis, lo estudiamos en algo observable, ese observable puede someterse a criterios científicos. Un ejemplo muy breve, práctico: la identificación proyectiva. ¿Cómo podemos estudiar objetivamente la identificación proyectiva? Un ejemplo clásico es el trabajo de Rainer Krause, profesor de psicología de la Universidad de Saarbrucken, psicoanalista didáctico, quizás el más importante contribuyente a la teoría de afecto dentro del plano psicoanalítico.

Rainer Krause demostró en el estudio del intercambio de información afectiva entre dos personas que discuten de política, que cuando una de esas dos personas expresa un sentimiento de desprecio hacia la otra, sin conciencia de esta actitud de desprecio, la otra persona que ha captado eso, sin ninguna expresión de desprecio en la cara, siente un desprecio interno hacia la persona que ha estado expresándolo, sin tener conciencia de ello. Es una investigación empírica muy simple pero dramáticamente ilustra el mecanismo. No tengo tiempo de extenderme en esto, pero podría dar treinta ejemplos de investigaciones empíricas que manejan las cosas más profundas que sabemos del inconsciente.

Parece sacrilegio decir eso, pero es que no deberíamos mitologizar el inconsciente, y la tendencia religiosa, mitologizante, creo que no le ayuda al desarrollo científico psicoanalítico.

Adrian Liberman (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Usted ha enfatizado la importancia de la investigación para el futuro del psicoanálisis. En este panorama que usted vislumbra para el futuro, donde el porvenir del psicoanálisis está ubicado en la investigación empírica, ¿el precio a pagar no será el perder esa cualidad esencial de transgresión que tiene la experiencia analítica y convertir al psicoanálisis en una profesión más, como ingeniería o medicina?,

¿no sería un precio demasiado alto a pagar?

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Ronald Portillo (psicoanalista lacaniano ): Quisiera que comentara un poco más con relación al psicoanálisis integrado a la ciencia, al criterio universalizante de la ciencia versus la particularidad y la singularidad a la que apunta el psicoanálisis.

O.K: Con respecto al universalismo y la unión de todas las ciencias, yo desconfío de estos universalismos, desconfío de un esfuerzo de integración prematura de todas las ciencias que aún no están maduras para eso. Cuando hablo de que el psicoanálisis tiene que establecer su lugar entre las ciencias, me refiero a los puentes, a los puntos de contacto. Creo que las neurociencias han avanzado fantásticamente rápido, creo que hay teorías generales dentro de las neurociencias que en cierto sentido son prematuras e iran cambiando, pero que se justifican sobre la base de dónde están en este momento las neurociencias. Por otro lado, hay teorías generales psicoanalíticas sumamente importantes, que nos son muy útiles clínicamente. Yo creo que investigación significa establecer puntos de contacto parciales, que van a influir gradualmente en la teoría psicoanalítica, con la teoría de las neurociencias, pero no permitir una integración inmediata. Estos son reduccionismos primitivos que no hacen justicia al desarrollo a largo plazo. Tenemos que tolerar que las diferentes ciencias tengan diferentes esquemas teóricos, esperando que a la larga se reunirán de alguna manera, pero tenemos que evitar teorías que prematuramente colapsan nuestros conocimientos. Esta fue la actitud de Freud de abandonar todo esfuerzo de relacionarse con las neurociencias, porque las de su tiempo, no las podía relacionar con los descubrimientos clínicos. Eso fue un acto de enorme valentía e inteligencia de Freud, aun creando el peligro de que el psicoanálisis flotara en el aire. Ya flota mucho menos en el aire, pero yo creo que la tentación de los psicoanalistas de obtener seguridad para integrarlo todo es un esfuerzo prematuro. No creo que una posición científica signifique que el psicoanálisis no tenga implicaciones filosóficas, no digo que haya que renunciar a ellas. El psicoanálisis puede expandirse en muchas áreas.

Francisco Ruiz Manresa (Asociación Venezolana de Psicoanálisis): Yo quiero centrarme en la parte académica de la formación de psicoanalistas y en la necesidad de integrar el psicoanálisis con las ciencias sociales y neurociencias. La vida académica de los institutos de psicoanálisis está disociada de la vida académica universitaria. ¿Hay alguna idea dentro de la política general de la IPA de integrar más la formación psicoanalítica a la academia, lo que favorecería la posibilidad de que aumente la investigación y se integre más con otras ciencias?

O.K: Los institutos psicoanalíticos no tienen los conocimientos ni los fondos para hacer investigación. Lo que pueden hacer los institutos psicoanalíticos es estimular a los candidatos a que tengan posiciones en la universidad, a

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que hagan investigaciones en la universidad desde esas posiciones, establecer relaciones consultivas y contribuir a esas investigaciones. Yo creo que en este sentido la investigación inter institucional es una política inteligente y sana para los institutos psicoanalíticos. En segundo lugar, creo que los institutos psicoanalíticos no tienen conocimiento de metodología científica y por eso debieran importar metodólogos de investigación científica, que no necesitan ser psicoanalistas, pero necesitan estar lo suficientemente interesados en aplicar sus conocimientos al psicoanálisis. El ca-director de mi instituto es un terapeuta cognitivo conductual, John Clarkin, que es mi colaborador más íntimo y uno de los mejores metodólogos de investigación en personalidad y en psicoterapia en los Estados Unidos. El funge como consultor de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Es uno de los profesores de los cursos de verano en investigación de la IPA en Londres. A veces hay psicoanalistas que pueden hacer eso.

Tenemos un metodólogo en Columbia, Steve Bruskez; él es psicoanalista, pero no es indispensable que lo sea. El tercer punto es agregar un enfoque de investigación a todas las áreas que se están enseñando, de modo que la enseñanza sea universitaria, no solamente en el sentido de transmitir conocimientos sino también de desarrollar nuevos conocimientos. Y cuando hablo de investigación no hablo exclusivamente de investigación a la americana, empírica; incluyo también la investigación histórica, clínica, en el plano más amplio en que puede hacerse el estudio serio para contribuir a nuevos conocimientos.

Ronald Portillo: Sobre la formación del analista. Usted ha mencionado con su espíritu integracionista, que habría que situarse entre la metodología francesa y las formulaciones de Eitingon. ¿A qué se refiere con encontrar una situación intermedia entre estas dos posiciones?

O.K: En cuanto a la relación del modelo Eitingon y el modelo francés de formación psicoanalítica (en resumen, el modelo francés, y me refiero al modelo de formación de los institutos de la IPA en Francia, no al modelo lacaniano, si bien están relacionados, porque Lacan ha tenido una influencia fundamental sobre todo en el análisis francés), en el modelo francés no hay analistas didácticos, todos los miembros de la sociedad pueden hacer análisis didáctico.

El análisis en gran parte es previo a la aceptación del candidato, los cursos son libres, en ellos cada candidato se construye su propia lista de seminarios a las cuales quiere asistir y no adquiere el aspecto de escuela secundaria que tienen los seminarios del modelo Eitingon. Las supervisiones son sumamente intensas y casi tienen carácter de análisis personal y determinan la calificación del candidato. En el modelo Eitingon, por el contrario, hay análisis didáctico, selección de los candidatos antes de comenzar el análisis didáctico, hay cuatro años de seminarios que hay que cursar, y la supervisión es más didáctica, menos analítica, en ese sentido. Los dos modelos tienen ventajas y desventa-

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jas. A mi juicio, el modelo francés tiene la ventaja de eliminar la profesión de analista didáctico; tiene la ventaja de una gran libertad de educación y de evitar el adoctrinamiento. Sin embargo, no evita la idealización de una elite, ya que los supervisores toman el lugar de los analistas didácticos en ser objetos de terror

- exagero un poco- porque fomentan una regresión transferencia! en el proceso de supervisión, y yo critico eso. Yo creo que el proceso de supervisión debiera ser didáctico, incluso más, creo que la supervisión anda mal en los dos modelos porque los supervisores no tienen la obligación, que debieran tener, de comunicar al supervisado la teoría de técnica de la que ellos parten, y que determina las decisiones de lo que recomiendan al candidato.

El modelo francés tiene la ventaja de que en general es bastante amplio para que la gente pueda entrar a la formación, en contraste con el modelo de Eitingon que tiene el proceso de selección mas estrecho. La desventaja del modelo francés, a veces, es que es un proceso largo el de ser aceptado como candidato, y entonces los candidatos en general tienen más edad que los candidatos del modelo Eitingon. Yo creo que eso está mal porque pienso que la formación debiera poder hacerse lo más rápido posible. En fin, hay ventajas y desventajas y creo que debemos implementar maneras nuevas. Yo acabo de hacer unas propuestas en un documento que se envió hace una semana a todos los presidentes de las sociedades componentes de la IPA y a todos los directores de institutos, y que va a ser publicado en el Newsletter de la IPA.

Fernando Batoni (SPC): Yo creo que en este momento tenemos derecho de conocer al autor, ya que hemos tenido muchas oportunidades de conocer la obra. Y en este sentido, Dr Kemberg, va a tener que seguir sintiéndose psicoanalizado públicamente. (Risas).

En ese sentido, no le he visto mucha resistencia, no le he visto acting out, no le hemos visto todavía que le surja el odio primitivo que todos tenemos por dentro. Pero yo me pregunto algo que es fundamental: uno de los deberes que tiene un psicoanalista es conservarse saludable, saludable el cuerpo, la mente y el intelecto. Una persona tan activa como usted desde hace tanto tiempo, gerente internacional del psicoanálisis, no se estresa. Yo desde que lo conozco, lo sigo viendo rosadito, sonriente, entusiasta y creativo. Creo que una de las cosas que lo salva es su capacidad de humor. Es una capacidad creativa excelente. Lo conocemos con su elemento de humor en cada conferencia, que nos mantiene muy activos, muy entretenidos aprendiendo al mismo tiempo. Voy a recordar una anécdota. Hace 8 o 9 años, a mí me correspondió irlo a buscar a usted al aeropuerto a las 11.30 de la noche. Habían llegado varios vuelos retardados y había muchísima gente. Yo no sabía por cuál de las tres puertas iba a salir, porque aquí es complicado saber por dónde sale el pasajero. (Risas). En-

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tonces yo les dije a las personas que estaban esperando en la puerta: "les voy a agradecer un favor, viene un profesor muy importante de los Estados Unidos y yo necesito identificarlo, pero hay mucha gente. Se llama Dr. Kemberg". Yo me coloqué en la puerta de la derecha y de pronto escucho a un grupo de gente que grita, "¡Dr. Kemberg! Dr. Kemberg!" (Risas).

Entonces, cuando me lo encontré a usted, me dijo: "Yo creía que a mí me conocían en el ámbito psicoanalítico, psiquiátrico, pero veo que tengo una gran popularidad en todo el país". (Risas). Después de eso, empezamos a subir hasta el Hilton. Ya era aproximadamente la una de la mañana. Entonces, cuando voy llegando al Hilton, hay unos "burros" de madera que dicen "prohibido el paso'', y era el único camino que conocía. Empiezo a buscar cómo llegar y vamos a parar a San Agustín del Sur (risas), y cuanto más me angustiaba, más me enredaba, no sabía qué hacer. Estábamos cerca de la Charneca. Y en un momento usted me dijo, "pero, Dr. Batoni, lo veo muy angustiado" (risas) y yo le contesté: "yo le voy a ser sincero, doctor, estamos en una zona roja de Caracas". Y la respuesta suya fue, "¡me encantan estas aventuras!" Bueno, ese es un rasgo de su carácter, pero nosotros quisiéramos saber otras condiciones, otras situaciones, de cómo usted se divierte y de cómo usted se mantiene tan saludable (risas y aplausos).

O.K: En cuanto a las cosas personales sobre mí, es buena suerte que la salud me haya acompañado hasta aquí, es cierto que trato de hacer las cosas que me dan placer y recomiendo que todos traten de hacerlo. Más seriamente, desde el punto de vista genético, creo que tengo suerte, y con la identificación con mi padre, que era una persona hipomaníaca y nunca descansaba ... y como falté a algunas horas de mi análisis personal, por eso no resolví ese problema (risas y fuertes aplausos).

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© Otto F. Kemberg

Comell Medical Center Westchester Division

21 Bloorningdale Road

White Plains, NY 10605. U.S.A

© Adriana Prengler

Quinta Lali. Calle Los Andes

Urb. Prados del Este

Caracas 1080, Venezuela

E-Mail: lalipren@telcel.net.ve

Summary

Public Interview with Dr. Otto Kernberg: His Work in the Context of His Life. In this interview, Dr. Otto Kemberg answers questions aimed at exploring the personal context of his important theoretical and clinical contributions to psychoanalysis.

Among other topics it includes Dr. Kemberg's stories about his childhood in Vienna, his school years in Santiago de Chile and his psychoanalytic training in both Chile and the United States. He also discusses his ideas on love, psychoanalytic training and socially sanctioned violence.

'IHOPICOS

Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol l. 2001

Manejo de crisis afectivas.

El odio primitivo en la transferencia*

Otto F. Kernberg

Resumen _____________________________________________

El autor expone los desarrollos técnicos producidos durante varios años de investigación con pacientes borderline, con énfasis en las tormentas afectivas que produce el odio primitivo en la transferencia. Describe la teoría psicoanalítica de los afectos y discute su propia teoría al respecto. Expone varias viñetas clínicas para mostrar el uso de la contratransferencia en la sesión, así como aspectos relativos al encuadre del tratamiento y a la supervisión de psicoterapeutas en formación.

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Lo que quisiera presentar aquí, es una combinación de dos trabajos. Es la primera vez que lo hago, la verdad es que terminé de escribir uno de ellos sólo hace dos noches y lo presenté en mi instituto ayer en la mañana. Es sobre trastornos de personalidad y quiero combinar esto con un trabajo especializado sobre diagnóstico y manejo del odio primitivo en la transferencia. Así que esto es una especie de aventura para mí también, para ver si sintetizo bien estos dos trabajos, y les pido perdón si me ocurre una repetición inevitable al pasar de un esquema teórico al otro.

Mañana voy a hablar sobre la psicoterapia focalizada en la transferencia, lo que hemos llamado Transference Focused Psychotheraphy (TFP). Es un método especializado de tratamiento de pacientes borderline que hemos desarrollado en los últimos veinte años en mi instituto, y es el único tratamiento de tipo psicoanalítico de larga duración manualizado que estamos utilizando para hacer investigaciones empíricas -una comparación "randomizada" (al azar) de varios tipos de tratamiento- con el fin de estudiar la efectividad del tratamiento, compararlo con otros tratamientos y estudiar la relación entre proceso y resul-_______

* Transcripción y edición del Comité Editorial de Tropicos

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia tado. Mañana voy a resumir la teoría, estrategia, táctica y los instrumentos técnicos de ese tratamiento. Lo que voy a hablar ahora es un enfoque especializado dentro de ese tratamiento para manejar situaciones de tormentas afectivas. A todos ustedes que ven pacientes muy graves, con estructura de personalidad de tipo limítrofe, con difusión de identidad, con predominio de mecanismos primitivos de defensa, seguramente les toca ver a estos pacientes que les voy a describir. Ustedes me perdonan si me refreno de hablar de la teoría sobre esos pacientes y de la técnica en general, y me limito a cómo manejar las crisis afectivas. Espero que mañana, al hablar de la teoría en general, esto se pueda incluir.

La experiencia práctica que les estoy resumiendo viene, entonces, de muchos años de desarrollar esa técnica, de tratar pacientes muy difíciles, extremadamente difíciles, realmente mucho más difíciles de lo que en general el psicoanalista toleraría en su diván, y de la experiencia al hacer supervisión con terapeutas que están aprendiendo y desarrollando este tratamiento, desde analistas de mucha experiencia hasta psicólogos postgraduados y residentes en psiquiatría que están terminando su formación.

Quiero decirles unas pocas palabras sobre el papel de los afectos en la teoría psicoanalítica y en la técnica psicoanalítica en general. En primer lugar, en la teoría psicoanalítica, Freud decía que todo lo que sabemos de las pulsiones son afectos y representaciones. Yo creo que esto es válido hasta el día de hoy, sólo que diríamos más explícitamente: todo lo que sabemos de las pulsiones son afectos, y las representaciones de sí mismo y de objeto de sí mismo y del otro, en el contexto en el cual se expresan las emociones o los afectos.

Estoy usando las palabras afectos y emociones como equivalentes. Me doy cuenta de que afectos se refiere generalmente a los afectos más primitivos, intensos, en los cuales no es muy claro cuál es la parte cognitiva, en contraste con las emociones que son más moderadas, sutiles, y en las que los aspectos cognitivos son mucho más importantes.

Las pulsiones se nos aparecen en la forma de relaciones de objeto afectivamente investidas en la situación analítica, y cada vez que hablamos de analizar derivados de pulsiones, estamos hablando de afectos como los derivados de estas pulsiones, afectos expresados en la relación entre sí mismo y otra persona. Quizás esto les parezca obvio pero no es tan obvio porque implica que los afectos siempre tienen un aspecto cognitivo, que no hay afecto puro sin implicaciones cognitivas, y que cuando nos parece que hay un afecto puro es porque está siendo usada la intensidad del afecto como defensa ante el darse cuenta de cuál es la relación de objeto. Significa al mismo tiempo que son relaciones primitivas de objeto, las que representan tanto los aspectos pulsio-

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nales como también los aspectos defensivos, porque como lo ha demostrado la escuela inglesa -Melanie Klein especialmente- cuando hablamos de defensas, hablamos de relaciones de objeto defensivas. Detrás de cada defensa hay una relación de objeto defensiva, de modo que tanto defensas como impulsos son relaciones intemalizadas de objeto que siempre tienen esta estructura básica: afecto, representación de sí mismo, representación de objeto, o sea, es en esencia una relación diádica. Atención: relación diádica no significa que no hay una triangulación primitiva desde el momento en que esta relación diádica está siendo observada. Ya cuando la describimos hay alguien que observa, y ese observador es el tercero excluido, simbólicamente ya es la figura edípica primitiva. El analista, cuando trabaja, está dividido en una parte en la cual actúa junto al paciente en la relación de objeto primitiva -el paciente expresa la transferencia, el analista la contratransferencia-, pero el analista no es pura contratransferencia. Es observador de su propia contratransferencia, está dividido en un objeto que actúa y uno que observa, de modo que cuando decimos que las relaciones básicas en que se manifiestan las pulsiones son reacciones afectivas que incluyen la relación de objeto, estamos también diciendo que en el momento en que éstas son observables, está ya la introducción del tercero en el sistema.

Desde un punto de vista teórico hay cosas fascinantes que podrían decirse. En este momento, para poner mis cartas sobre la mesa, les voy a confesar que mi propia teoría pulsional es altamente controversia! porque yo pienso que son los afectos las estructuras de motivación más fundamentales; que los afectos, como estructuras psicofisiológicas genéticamente determinadas, constitucionalmente dadas y controladas por neurotransmisores y ciertos sistemas del sistema nervioso central, son los que se activan en estados de desequilibrio orgánico desde el nacimiento. Estos afectos son los que constituyen las señales al objeto materno para hacerse cargo del bebé, o sea, los afectos son las primeras estructuras que tienen por función, por un lado, la comunicación a las imágenes parentales del estado del infante, quien todavía no puede hablar; y por el otro lado, son los afectos los que señalan al propio organismo, en una subjetividad primitiva, si hay algo bueno o hay algo malo, algo deseable a lo cual uno quisiera aproximarse, o algo terrible de lo cual uno se quisiera alejar.

Es decir, los afectos motivan hacia el movimiento, hacia la conducta, son los motivadores principales. Como estructuras afectivo cognitivas primitivas son, a mi juicio, esas estructuras intermedias entre lo puramente biológico y lo puramente psicológico, que después se organizan en las pulsiones. Para mí, las pulsiones son las integraciones jerárquicamente super impuestas, por las cuales todos los afectos positivos se organizan como libido, y todos los afectos negativos se organizan como agresión o destrucción.

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia La teoría dual pulsional de Freud, a mi juicio, constituye una estructura jerárquicamente supraordinada a los afectos como sus constituciones básicas.

Esto es cuestionable porque se podría decir que estoy poniendo a Freud de cabeza, invirtiéndolo en el sentido de que para Freud los afectos eran expresiones de las pulsiones, y para mí las pulsiones son organización de afectos, si bien concretamente cada vez que se expresa una pulsión se expresa en un estado afectivo. De modo que veo esta relación, que yo creo que corresponde a un modo de acercar la teoría psicoanalítica a los desarrollos recientes de las neurociencias, y me acompañan en este enfoque otros teóricos como Serge Lebovici en Francia, Joseph y Anne Marie Sandler en Gran Bretaña, Rainer Krause en Alemania y otros; en todo caso, es controversia!.

En la situación clínica parto de la posición de Otto Fenichel en su estudio sobre la metapsicología de la interpretación, en el que sugiere que las interpretaciones están determinadas por criterios económicos, dinámicos y estructurales. Criterio económico (aquí viene mi traducción de Fenichel a la posición teórica que les resumí. Estoy forzando a Fenichel en mi esquema). Para mí, el aspecto económico no es simplemente ver dónde hay más pulsión, como decía Fenichel. Yo diría que el aspecto económico de la interpretación se refiere a dónde hay más afecto; interpretamos allí donde hay más afecto; eso, a mi juicio, vale para el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. ¿Cómo sabemos dónde hay más afecto? Combinamos lo que el paciente nos dice, la comunicación verbal, la conducta no verbal del paciente y nuestra contratransferencia; y el análisis combinado de conducta verbal, no verbal y contratransferencia, nos dice donde hay más afecto.

En los casos más leves, eso es simple y obvio. El paciente llega y nos dice:

"murió mi mamá, me siento terrible". Es evidente que esto es una cosa afectivamente central, no necesitamos pensar más. Un paciente borderline puede decir: "me irritó mucho que no me dieran una buena nota en lo que yo hice".

Mientras está hablando, nos muestra tal desdén, indiferencia y desprecio, que sentimos que no hay ninguna relación entre contenido y conducta no verbal.

En nuestra contratransferencia podemos sentir una sensación de irritación con un paciente que nos trata con desprecio y nos dice algo como: "ya que usted quiere que diga lo que pase por mi mente, yo le voy a decir todas estas cosas inútiles, a ver si usted saca algo de esto con su método idiota". O sea, la información importante está en la conducta no verbal y en la contratransferencia, y decidimos con base a este predominio no verbal y contratransferencial, que es lo que domina en este momento: el desprecio hacia el terapeuta como estructura defensiva frente a lo que pudiera haber por debajo. Entonces, el criterio económico del predominio afectivo es determinado por el análisis constante, combinado con lo que nosotros llamamos los tres canales: conducta verbal, no verbal, contratransferencia.

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El criterio dinámico se refiere -y ahí sigo exactamente a Fenichel- a la interpretación del contenido afectivamente dominante, como un conflicto entre defensa e impulso. Lo analizamos como un contenido conflictual que tiene un lado defensivo y un lado impulsivo, y comenzamos la interpretación desde la defensa; primero, la defensa, motivo que produjo la defensa, y luego el contenido, lo que coincide desde la superficie consciente hasta lo más profundamente inconsciente en el aquí y ahora. Esos dos criterios bastan para determinar la interpretación en cada sesión.

El tercer criterio estructural tiene un valor más bien estratégico a través del tiempo. Para Fenichel esto era para ver en qué instancia -Yo, Superyo, Elloestá la defensa, y en qué instancia -Yo, Superyo, Ello- está el impulso. Eso sigue siendo válido para los pacientes que funcionan mejor, pero cuando se trata de pacientes borderline en los que hay una ruptura de esa estructura tripartita, y lo que encontramos son relaciones de objeto primitivas escindidas, ya no sirve este criterio, y se transforma en la formulación de que, desde un punto de vista estructural, hay ciertas relaciones de objeto que tienen función defensiva contra relaciones de objeto opuestas que ocupan el lado pulsional y que pueden intercambiarse. De modo que el criterio estructural se refiere simplemente a decir qué relación de objeto internalizada está en este momento en el lado defensivo en la superficie y cuál está subyacente. Si quieren, trasladándolo con un paciente neurótico, digamos alguien que es sumamente infantil, dependiente, sumiso, con una relación dependiente frente a un objeto poderoso del que sí se quiere depender y que lo frustra a uno1• Esa es la relación de objeto dependiente, cerca de la conciencia, no consciente, pero cerca de la conciencia del paciente; por debajo de esto hay una relación agresiva, de un niño frustrado porque no hacen todo lo que él quiere, le exigen mover el dedo en vez de darle la "brea pelada", y esta rabia de un bebé no alimentado, a su vez pudiera ser la defensa frente a otras relaciones más profundas. O sea, defensa, sumisión, impulso, agresión, se transforman en esta formulación: defensa - relación sumisa - impulso - relación agresiva.

Es así entonces como se nos presentan los afectos clínicamente. Ahora bien, hay defensas secundarias contra las expresiones de afecto, disociacióries entre lo afectivo y lo cognitivo. Por ejemplo, la defensa histérica. Los pacientes van de una tormenta afectiva a la otra con muy poca capacidad de expresar ______

1. Los que estuvieron esta mañana en nuestro primer caso recordarán que la relación de objeto era quejumbrosa: "pobrecito mío, estoy con artritis, alguien me tiene que acostar, darme algo de comer, ¿cómo usted analista no es una buena mamá que se preocupa para que yo no tenga que mover un dedo?"

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia cognitivamente lo que pasa, son como fuegos artificiales, han desaparecido antes de que tengamos tiempo de saber qué es lo que pasó. La defensa obsesivo compulsiva, lo contrario. Todo está muy claro en la cognición y no hay afecto. El paciente dice: "estuve pensando que en realidad si yo tomo la ropa interior, si yo sacara los calzones de mi mamá y los oliera, eso sería excitante, interesante, ¿no? En todo caso es una idea que me viene a la mente". Es decir, ningún afecto y fantasías edípicas que parecen bastante primitivas. La defensa somatizadora en pacientes primitivos, el paciente se siente bien, no tiene ningún problema, excepto un peso en el pecho. Es posible que tenga un ataque al corazón, pero emocionalmente está perfecto. La defensa narcisista, de aparente libertad para expresar cognición y afecto, pero es como si todo estuviera en la superficie, uno se queda dormido porque tiene un aspecto irreal. La defensa esquizoide en la que el paciente vagamente nos cuenta de una situación: "no pasé por esa esquina, sí, la mujer parada tenía el vestido corto, leí los anuncios del periódico". Ya está hablando de otra cosa, vagamente hay algo erótico; antes de que lo pesquemos ya está inundando con otros miles de datos.

Es decir, hay estructuras de personalidad que tienen defensas específicas contra los afectos, y hay situaciones muy importantes en las que el paciente está defendido perfectamente contra la conciencia de ningún afecto a través de situaciones aparentemente paradójicas y contradictorias, y estas son las tormentas afectivas. Afectos tan intensos que para el terapeuta son obvios, pero el paciente siente cualquier interpretación, cualquier análisis, como un insulto, como un ataque contra el que tiene que defenderse. Los pacientes con reacción de odio intensivo pueden expresar este odio, por ejemplo, en el síndrome de arrogancia descrito por Bion, que consiste en una combinación de comportamiento arrogante, de desechar todo lo que dice el terapeuta como una idiotez automáticamente, de presentar una intensa curiosidad por la vida y el comportamiento del terapeuta. El paciente está super alerta al terapeuta, no a sí mismo, y tercero, pseudo estupidez, en que el paciente actúa como que cualquier razonamiento ordinario ya no lo pudiera captar, empezamos a dudar de la inteligencia de un paciente que puede ser profesor de matemáticas, pero en este momento parece un retardado mental. Arrogancia, curiosidad, pseudo estupidez, son manifestaciones que crean, como ustedes pueden imaginarse, intensas contratransferencias negativas, y son típicas expresiones de un odio primitivo tan intenso que el paciente no lo puede tolerar y lo transforma en actuación pura. La actuación lo defiende contra la conciencia del afecto, es como si sólo el terapeuta pudiera captar aquello que el paciente actúa sin poder tolerarlo. En otros casos, el paciente muestra una angustia intensísima sin ningún contenido, una crisis emocional de llanto, de gritos, de comportamiento agresivo, de una intensidad tal que nos cuesta captarla, nos cuesta decir algo porque el

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paciente parece ser totalmente incapaz de escuchar lo que estamos diciendo.

La misma intensidad sirve de defensa.

Hay otros casos que son casi lo contrario, una ausencia completa de afectos que se asemeja a lo que los autores franceses han escrito como pensamiento operatorio, con somatizaciones primitivas, disociadas de toda relación de objeto diagnosticable en la relación, que se han interpretado en el psicoanálisis francés, por ejemplo, por André Green, como la identificación inconsciente con una madre muerta. El paciente mantiene la relación inconsciente con una madre muerta, actuando como un muerto que ya no siente nada, y los afectos están desmentalizados, expresándose sólo en experiencia psicosomática. Otras veces el paciente está con una actitud rigidificada y en vez de tener un afecto agudo, tenemos una situación crónica. El paciente tiene un comportamiento congelado, que a veces es de tal índole que lo único que podemos decir es que es como si no hubiera una persona real hablándonos. Otras veces es como una congelación en un afecto específico, pero que es muy constante. Si vemos eso al comienzo del tratamiento decimos, "¡ah!, esto es un problema mayor pero es muy temprano para analizarlo; hay que esperar a que tengamos una relación mejor para interpretarlo". Y una vez que tenemos ya una relación mejor para interpretarlo, estamos tan acostumbrados, el paciente nos ha hecho un lavado de cerebro tan perfecto, que ya tratamos este comportamiento loco como lo más natural del mundo y nos cuesta enfrentarlo. Entonces no pasa nada; sesión tras sesión, no pasa absolutamente nada. El paciente habla de puras trivialidades y no sabemos qué hacer porque ya estamos acostumbrados a que él es como es.¿ Y cómo atacar esto? ¿Cómo meterse en esto? Es casi imposible, y si tratamos de meternos en eso, y atacamos este tipo de relación, realmente estalla una violencia, una violencia primitiva en la relación. Es por eso que, paradojalmente, esta ausencia total crónica de afecto oculta tormentas afectivas, a pesar de que parece como si el terapeuta las desencadenara, y a veces parece que el terapeuta es el violento; el paciente es un ser completamente flemático y el terapeuta parece ser un histérico fanático que perturba esta situación.

Por supuesto que hay casos de disociación en los que el paciente está totalmente tranquilo en las sesiones y tiene conductas violentas fuera de las sesiones. Hay una regla general de nuestro tratamiento, en el sentido de que si un paciente es sumamente violento en toda su vida, estas violencias aparecen en las sesiones; mientras que en la vida externa del paciente todo se normaliza, el tratamiento anda bien. Los parientes nos felicitan, "¡ah!, usted está ayudando a este paciente", y nosotros sentimos, "si supieran lo que tengo que tolerar en las sesiones". Hay otros casos en que pasa lo contrario, las sesiones son todas tranquilas mientras que la vida exterior es un caos y una batalla constante; esos tratamientos andan muy mal. Hay otros tratamientos en que hay caos

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia en las sesiones y fuera de las sesiones, hay crisis adentro y afuera, y no sabemos cómo manejarlas; ese es el tipo de situaciones en que hemos desarrollado técnicas de manejo que ahora quisiera detallar con algunos ejemplos.

Lo que tienen en común todas estas situaciones es una disrupción entre la comunicación del paciente, su libre asociación, y la capacidad del terapeuta de poder escuchar o hacer algo con esta libre asociación. Me explico: en los pacientes más sanos escuchamos, y a medida que escuchamos, gradualmente hay una narrativa, entendemos lo que pasa. Bajo condiciones de crisis afectivas, de tormentas afectivas, la comunicación se disrumpe, está cortada en pedazos, el paciente habla en forma desorganizada. Se produce lo que André Green ha llamado la "posición central fóbica", en el sentido de que el paciente actúa como si tuviera miedo de que explicar o analizar lo que le pasa crearía peligros terribles; entonces, escapa de lo que le pasa adelantándose a sus consecuencias, ya está hablando de las consecuencias, sin decimos lo que pasa, o lo evita cortando el flujo de sus ideas y cambiando de tema para evitar hablar de aquello que le produciría angustia traumática. Es decir, no hay más narrativas, el contenido cambia de momento a momento y nos obliga a fijamos en lo que pasa en cada momento, entenderlo rápidamente e integrarlo en nuestro conocimiento. Hay una necesidad de enfoque en cada momento concreto, y de transformarlo rápidamente en nuestra mente en una relación de objeto fantaseada. Esto parece muy complicado, pero con cierta experiencia uno logra organizar tales materiales.

Un ejemplo de un paciente en el que no pasa nada: Una mujer de más o menos treinta años, con una obesidad grave, vestida en forma infantil, que no es fea pero tiene tal falta de consideración de su feminidad, un peinado tan desagradable, un modo de vestirse tan antiestético, y una gordura expuesta sin ninguna consideración hacia las expectativas estéticas de los demás, que ya verla crea una reacción de desagrado. No les estoy exagerando, y no es una cosa personal núa, todo el mundo siente lo mismo en grados diferentes, sin atreverse a decir lo que siente. Se bota en el sillón, saca una botella de agua y empieza a chupar como un bebé, y a hablar de lo que ha pasado en su vida cotidiana, de una trivialidad a otra, sesión tras sesión. Se extiende, parece como un bebé satisfecho en la cuna, que está haciéndole el gran favor a la terapeuta de hablar para que la terapeuta no se ponga descontenta, pero con la expectativa de que al final la terapeuta algo le va a dar, un chupete, algún premio por este esfuerzo totalmente inútil. Esa es la conducta no verbal, el contenido trivial, y en la contratransferencia, la terapeuta con una sensación de

"que mala suerte tuve en este estudio "randomizado" que me tocara esta paciente, cuando otros colegas tienen casos tan interesantes".

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Esa es la situación, y entonces, el tratamiento de esta situación es enfocarse justamente en esta relación -conducta no verbal, contratransferencia- y decirle a la paciente: "mientras usted está hablando, estoy pensando en que usted está cada vez más gorda sin preocuparse de su peso; estoy pensando que a pesar de que usted viene de un medio cultural intelectual en que ha aprendido algo sobre estética, se está vistiendo como si hubiera salido de la calle, o hubiera robado varios artículos porque estaban expuestos y se los hubiera puesto sin ninguna relación mutua; sentada aquí como si estuviera en una chaise longue, en un balneario tomando el sol, sólo irritada porque está obligada a hablar, y con la expresión irritada de que yo haga algo para agregarle gratificación y compensarla por el terrible esfuerzo de haber tenido que tomar un medio de movilización y llegar aquí, hasta esta sesión, sin una imposición horripilante; y que usted, sólo porque se puede recostar cómodamente y se alimentó hasta estar totalmente satisfecha y está tomando su juguito de naranja, puede tolerar esta situación irritante en que se espera de usted algún movimiento, alguna observación de sí misma, alguna preocupación sobre el vacío de su vida cotidiana que no le preocupa en absoluto, ¿qué le viene a la mente sobre esto?"

No me entiendan mal, yo no estoy diciendo que todo esto hay que ponerlo en una frase, decírselo de sopetón a una paciente que está totalmente sorprendida. Estoy diciendo que esto es lo que está pasando y esto es lo que hay que traer, con tacto y con rapidez, con profundidad y sin miedo, y sin irritación con la paciente, ya habiendo elaborado la contra agresión contratransferencial en una interpretación de esta situación. Porque mientras la terapeuta esté irritada, tiene que resolverlo internamente, pero al transformarlo en una interpretación, permite esta resolución interna. Esa intervención -no en una intervención, no en tres minutos, sino a través del contenido de una sesión y no a través de diez sesiones- crea, transforma una situación donde no pasa nada, en una situación violenta y real.

Esta es una paciente que vive en una pequeña habitación, en una zona residencial, con el apoyo del Estado de Nueva York que le paga todo. Es perfectamente sana físicamente, no trabaja a pesar de tener una formación universitaria. Es una mujer que es un parásito, una zángana completa, que está viviendo a costa del Estado, y va de terapeuta en terapeuta, porque sólo si está en terapia, le justifican que está invalidada para poder trabajar. Su vida sexual está reducida a cero, porque masturbarse es demasiado esfuerzo, y no ha tenido una relación sexual desde hace quince años. Sus relaciones sociales son otros individuos similares que se juntan en una especie de club diurno, en el que una visitadora social masoquista los va juntando para entretenerlos por dos horas y llevarlos hasta la casa.

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Entonces, esta situación terrible de destrucción de vida, de pulsión de muerte pura, está inocentemente escondida en una situación en la que no pasa nada.

Este tipo de situaciones exige una actuación muy intensa y valiente del terapeuta, y por supuesto que no estamos hablando de una interpretación aislada sino de observar inmediatamente la reacción de la paciente frente a esa interpretación. Podemos imaginarnos el rechazo completo de la paciente, el temor, el peligro de que se interrumpa el tratamiento, etc. Pero estoy hablando del manejo de una violencia afectiva aparentemente inaparente.

Segundo caso. Esta es una paciente mía de la investigación -yo veo también algunos casos-, está en tratamiento conmigo hace dos años. Es una mujer que tiene dos maestrías en educación, una en educación de niños con dificultades de estudio, otra en reeducación para pacientes con handicap y lesiones físicas. Una mujer de 38 años, potencialmente buena moza, pero que se ve mucho más vieja que su edad, vestida descuidadamente, con hoyos en su suéter, descuidada, y que por primera vez está trabajando nuevamente, después de años en que no hacía nada y trabajaba como vendedora de flores para ganarse unos pesos; robaba flores que vendía separadamente para tener más entradas, o sea con una tendencia antisocial también. Esta paciente, por primera vez, está ahora trabajando en una institución que ayuda a individuos lisiados a readaptarse socialmente, usando sus conocimientos. Parece que es un triunfo terapéutico. Entra a la sesión, me mira en forma irónica, "¡ah!, bueno, ¿y qué tiene en su mente ahora, qué me va a decir?" Yo le digo: "estoy escuchando." "Usted no se interesa por nada, me van a echar del trabajo, está todo terrible, yo no sé cómo puede esperar que yo siga en esta institución". Y empieza un torrente de la manera imposible de cómo la tratan y ella tiene que irse, no puede seguir un día más; es terrible esperar que suceda algo allí, y además, la manera como la trata su amigo con quien ella vive, la manera insultante. Lo único que le interesa a él es tener allí donde vivir junto a ella en su habitación, y tener sexo, no le interesa nada más, es absurdo estar en esta situación. Yo le digo: "bueno, veo que tiene problemas con su amigo, con el trabajo, pero no entiendo claramente qué es lo que pasa exactamente en el trabajo, no me lo ha explicado". "Usted no entiende nada y no se interesa en nada. Yo sé que inmediatamente me va a hablar de lo que pasa entre usted y yo, este tratamiento es totalmente absurdo, lo único que le interesa a usted, egocéntrico, es qué pasa aquí en las sesiones y no le interesa un pepino lo que pasa en mi vida concreta". Yo estoy tentado a decirle, "pero si yo acabo de preguntarle qué pasa" ...

Me dice: "le he dicho veinte veces lo que pasa en mi vida, usted es idiota, no me escucha, ¿a qué se dedic'a, qué esta haciendo aquí, riendo tranquilamente?"

¿Qué está pasando en esta sesión? No les estoy exagerando el tono porque esta misma paciente llega a ser muy muy violenta, y a veces amenaza con

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pegarme, pero sabe perfectamente que yo no toleraría eso y que la sesión se interrumpiría inmediatamente. Aprovecho para decirles que una condición primaria para poder hacer análisis o psicoterapia psicoanalítica de estos pacientes, es mantener un marco rígido y firme que proteja al terapeuta, al paciente y a la situación terapéutica. Significa tiempos fijos para la sesión, un entendimiento de que el paciente no puede destruir ningún objeto, no puede atacar al terapeuta, no puede atacarlo agresivamente ni sexualmente, y no puede gritar más fuerte de lo que sería un límite, en el sentido de que las demás personas que están en el edificio puedan trabajar. Mis pacientes pueden gritar siempre que no molesten a los que están trabajando en las oficinas, y yo hago este juicio: "usted no puede gritar más fuerte". Un marco que, por supuesto, los pacientes asaltan para ponerlo a uno a prueba, y que uno tiene que mantener, es una regla fundamental. La segunda regla fundamental es que la consideración para la seguridad del terapeuta antecede la preocupación por la seguridad del paciente; es decir, el terapeuta tiene que sentirse seguro físicamente, psicológicamente, legalmente. En los Estados Unidos las amenazas de juicio son la orden del día, es como decir, "buenos días" y alguien le va a hacer un juicio.

Cuando digo que el terapeuta tiene que protegerse de asaltos, a veces son asaltos directos, por ejemplo, también en el sentido sexual. A uno de nuestros terapeutas, una paciente enfurecida porque él no la quiere, lo abraza, trata de abrirle la camisa, de besarlo, y él tiene que mantenerla a flote sin pegarle, no es fácil pero está dentro del esquema.

Había una paciente mía que llegaba a la sesión sin calzones y con minifalda, y se sentaba de modo, para mí evidente, que le podía ver los genitales, y entonces yo le hacía ver a la paciente que era una manera inapropiada para llegar a la sesión, y que ella no podía llegar a las sesiones con este tipo de conducta que no correspondía al marco de lo que se esperaba en relaciones sociales habituales; interrumpí la sesión por ese motivo. Eso ya es mucho más delicado porque va a situaciones en que los pacientes pueden ser discretamente seductores, y que el terapeuta lo señale parece como un asalto seductor de parte del terapeuta; de modo que hay situaciones más sutiles donde eso es más difícil y tiene que ser interpretado de forma cuidadosa. Pero, en todo caso, creo que están claras las barreras firmes de ataque físico, sexual o dependiente. Por ejemplo, una paciente se quedaba en la sala de espera del terapeuta, y el terapeuta toleraba eso, y se quedaba cada vez más largo, y al final dormía la mayor parte del día en la antesala. Así que hay muchos tipos de acting out que hay que limitar.

Vuelvo a la paciente mía, ésta del trabajo. Ahí tenemos entonces una crisis afectiva en la sesión, fuera de la sesión, y es difícil decidir qué es lo más urgente, cómo manejar este tipo de situaciones. Hemos encontrado que la

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia primera decisión bajo esas circunstancias es cuán urgente o esencial es la situación externa, en el sentido de que si hay una situación externa que amenaza al paciente, intervenimos discutiendo esa situación externa. Incluso, si tenemos claro en mente una manera en que esa situación externa está reproduciéndose en la transferencia, es decir, si juzgamos que la situación es urgente, nos preocupamos de la situación externa, y se ve si la paciente rechaza la posibilidad de que ayudemos a entender la situación externa, porque la reacción transferencia! la bloquea. Ustedes vieron que mi paciente me bloqueó el preocuparme de su situación en el trabajo atacándome, y en el momento en que yo iba a hablar de esta situación transferencia!, acusándome de que no me estaba preocupando de la situación externa. Si esto pasa, hay varias situaciones. Si pensamos que lo de afuera es una vez más de otras veinte, o sea, no hay ninguna urgencia, analizamos lo que pasa en la transferencia y esperamos que eso después lo podamos generalizar a lo que pasa fuera. Si hay una situación de urgencia al comienzo del tratamiento, tratamos de manejar esta situación de urgencia. Si vemos que no podemos porque inmediatamente se produce esta oscilación que yo les dramaticé, aumentamos la frecuencia de las sesiones.

Generalmente las psicoterapias psicoanalíticas que hacemos, las hacemos dos veces por semana, ¿por qué?, porque es el mínimo de tiempo necesario para este tipo de tratamiento. Con una frecuencia menor no se puede hacer psicoterapia psicoanalítica, no puedo dar aquí las razones, pero son simplemente prácticas, empíricas. En teoría uno podría empezar con tres sesiones por semana pero no tenemos bastantes medios para hacerlo, y hemos visto que es suficiente, en general, dos sesiones por semana. Pero, bajo una situación de crisis temprana, aumentaríamos el número de sesiones a tres, a cuatro o a cinco sesiones, con el fin de tener bastante tiempo y decirle al paciente: "tenemos un problema en la relación nuestra y en su vida exterior; yo me doy cuenta de que usted no puede manejar esto simultáneamente, ni yo, con el tiempo que tenemos. Le propongo que tengamos sesiones más frecuentes por un período de tiempo y esto nos dará entonces el espacio para tratarlas en forma realista". Si esto pasa en etapas avanzadas del tratamiento, desde luego ya tenemos mucho más conocimiento y herramientas para actuar, y es menos necesario eso, pero también lo haríamos. El peligro está en que el aumento de la frecuencia adquiera ventajas secundarias de la enfermedad. El paciente aprende cómo sacar más tiempo de nosotros creando estas crisis, y una vez que se produce este tipo de complicaciones, es necesario interpretarlas y reducirlas.

Un paciente con el síndrome de arrogancia, en primer lugar, no es lo mismo que simplemente un ataque de rabia intensa. Un ataque de rabia intenso es un afecto del momento con intenso ataque al terapeuta; la técnica ideal en ese momento es usar lo que ha descrito John Steiner, un psicoanalista kleiniano, en

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su libro "Retiro Psíquico". Es decir, no interpretar la identificación proyectiva de vuelta al sujeto, sino interpretarla proyectada al objeto. El paciente nos ataca en forma intensa y le decimos: "siento que usted está con intensa rabia conmigo porque me percibe como alguien que lo está tratando en forma sádica, con una falta de consideración, dedicado a irritarlo, que yo estoy tratando de provocarlo, y que usted está furioso porque me ve con esta actitud". Es decir, analizamos la representación de objeto actuada en este momento ayudándole a formalizar más claramente cómo nos ve a nosotros, y explicamos su rabia como una expresión natural: "me parece natural que usted esté furioso y tratando de atacarme o de insultarme, herirme en algún lado o dominarme como reacción frente a lo que usted ve como mi control sádico sobre usted. Es una relación entre un tirano sádico que tiene placer en hacerlo sufrir, y usted con una rabia impotente tratando de librarse de eso, y quizá de transformarme de un tirano sádico en una persona que lo entiende, que lo acepta o que le pida perdón, que se sienta culpable, que se someta a ese ataque suyo que le parece injustificado".

Analizamos la relación de objeto sin aceptar que somos sádicos ni decir

"cómo puede tratarme así cuando yo soy tan bu/eno"; es decir, no tratamos ni de defendemos ni de aceptamos, o sea, a diferencia de una actitud, digamos, cognitiva realista ("cómo me puede tratar así cuando yo soy su buen terapeuta"), ni de una actitud kohutiana: ("sí, algo debo haber hecho mal para que usted me trate asf', estudiemos qué fue lo malo que yo hice"). Es decir, es una actitud intermedia que permite al paciente formular cogniti vamente lo que pasa, y que al mismo tiempo, prepara el terreno para que en 10 o 15 minutos más tarde, cuando esta misma relación se invierte, decirle al paciente: "yo creo que en este momento usted me está tratando a mí como si yo fuera un niño rebelde, y usted tiene que controlarme y estar seguro de que yo estoy bajo su control, porque si no, yo lo voy a dominar y controlar; es como si usted estuviera ahora en el rol que usted sintió hace 10 minutos que yo tenía y yo estoy en el rol suyo". Le ayudamos a entender la relación de objeto en un segundo tiempo, una vez que ha habido una inversión de roles. Es un modo útil y que puede ser sumamente elegante para manejar la crisis afectiva. El secreto: interpretación de la relación en la proyección sin devolverle al paciente, "usted está proyectando sobre mí su propia rabia", cosa que el paciente no puede tolerar en ese momento.

Hay otros casos en que esto no es posible porque el paciente ha hecho una regresión psicótica, es decir, porque el afecto es tan primitivo que ha producido una pérdida del criterio de realidad en ese momento. Es un ejemplo que hemos discutido en mi instituto; lo tengo publicado porque fue una de las

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia primeras veces que ensayamos el método que les voy a describir, y que quizás muchos de ustedes ya conozcan. Es la interpretación de realidades incompatibles. Les describo el caso: el paciente, un médico, con una estructura de personalidad narcisista limítrofe en lo psicótico, síntomas hipocondríacos graves, promiscuidad sexual, una estructura de personalidad narcisista y paranoide.

Llega a mi oficina furioso, yo lo miro sorprendido, me dice, "no se haga el inocente, usted sabe lo que pasó anoche". Lo miro y él me dice que fue a ver a esta enfermera que él conoció, del mismo complejo hospitalario en que yo estaba, una enfermera que le gustaba, con quien él quería acostarse, comió en su casa, y en medio de la conversación salió el hecho de que él estaba en análisis conmigo. Apenas ella supo que él estaba en análisis conmigo, él sintió que ella se distanció de él y no quiso que él se quedara a dormir allá, rechazó tener relaciones sexuales con él. El se fue y captó la idea de que yo le había prohibido a ella tener una relación sexual con él; de hecho, que yo había prohibido a todas las enfermeras del complejo hospitalario que tuvieran una relación sexual con él. Yo había aprovechado mis conocimientos del complejo hospitalario para prohibir que se metieran con él las mujeres, y esto era una falta de ética profesional, utilizar los conocimientos que yo tenía; y que no tratara de hacerle interpretaciones porque me iba a sacar la mierda.

El, parado frente a mí, yo estaba sentado en mi silla y pensando si ponía mis anteojos en un lugar seguro; era una situación bien bien violenta. Entonces yo le dije, primero, que yo quería comentar sobre lo que él decía pero no me atrevía porque estaba tan furioso que yo no sabía si yo estaba seguro físicamente, y no podía hablar si no me sentía con seguridad física. Yo podría decirle lo que yo pensaba siempre que yo tuviera la seguridad de que él no me iba a atacar, ni a mí ni a nada más, a ningún objeto en mi oficina. El dijo: "sí, está bien" o "no se preocupe". Entonces le dije: "yo estoy con la conciencia clara de que usted está convencido de que yo prohibí a todas las mujeres de este complejo médico tener una relación sexual con usted, que usted está convencido y yo no voy a tratar de que usted cambie de opinión. Me doy cuenta de que usted está convencido y esto es un convencimiento absolutamente firme, y no se lo estoy discutiendo. Ahora lo que quiero decirle es cuál es mi convencimiento y usted tiene que juzgar si yo le estoy diciendo la verdad o no, y podemos hablar sobre esto. Pienso que esto es totalmente loco, fuera de la realidad, es totalmente absurdo, usted en este sentido está realmente loco; pero no estoy tratando de convencerlo de eso, porque, primero, me preocupa el hecho de si usted cree que lo que yo estoy diciendo, yo lo pienso o si le estoy mintiendo. Si usted cree que yo le estoy mintiendo, tiene que decírmelo y tenemos que hablar qué significa que yo le esté mintiendo, por qué le estoy

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mintiendo. Si usted no cree que estoy mintiendo, entonces podemos seguir hablando sobre eso".

Me miró y dijo: "yo no creo que usted esté mintiendo pero usted no tiene ninguna conciencia de lo que hace, son mensajes, yo conozco esos mensajes sutiles en que uno indica no se meta con ese hombre, y yo creo que usted puede saber eso y puede hacer bastante introspección para darse cuenta de que esa es su actitud". Entonces yo le dije: "bueno, me doy cuenta de que usted me cree, de que yo creo lo que estoy diciendo; tiene usted razón, es posible que yo esté ignorando mi propia conducta y que yo me esté comportando en forma loca, es posible eso. Pero también es posible que usted esté ignorando su propia conducta y que usted esté aétuando en forma loca. Yo creo que en una cosa podemos estar de acuerdo, que en esta sala, en este momento, hay locura clara, hay locura. El único problema que tenemos es dónde localizarla, o en usted o en mí, pero podemos analizar cuál es la naturaleza de esta locura. El se quedó pensando más tranquilo y dijo: "¿y qué es lo que tiene en la mente usted?", lo que ya me hizo sentirme mejor. Yo le dije: "estoy pensando que claramente hay una persona, un hombre poderoso que está tratando de evitar que otro hombre tenga acceso a las mujeres, hay un hombre que actúa como si todas las mujeres le pertenecieran a él exclusivamente y está tratando de destruir la vida sexual del otro hombre en forma secreta, pero claramente, dando el mensaje "tú no tienes derecho a tu vida sexual y yo voy a hacer todo lo posible para que nunca tengas éxito en tu esfuerzo de tener una mujer para ti".

Les resumo lo que siguió a esto, pero lo que salió después de pocos minutos fue el recuerdo de este paciente de su papá, que era un médico de pueblo chico, que tenía dos perros que porque ladraban muy fuerte en la noche, les cortó las cuerdas vocales para que no le molestaran, este era el "papacito" que se gastaba mi paciente. Claramente había un nivel casi psicótico primitivo de angustia de castración y de relación edípica expresada en esta situación; o sea, si hay un afecto primitivo, transforma la situación en una de tipo psicótico. Es importante analizarla dejando abierto lo que es la realidad, dónde está la locura, dónde está la realidad, pero analizando en un plano potencial el tipo de relación de objeto, sin adjudicarlo a una persona u otra.

Último ejemplo: el caso del síndrome de arrogancia. Como Bion lo señaló, lo que pasa bajo esas condiciones es una intolerancia de la realidad porque el paciente no puede tolerar sus experiencias de odio, por lo tanto, en la conducta violenta hay un esfuerzo de destruir la capacidad cognitiva tanto del paciente como del terapeuta, y proteger al paciente de adquirir conciencia de su odio.

Entonces, es imposible analizar directamente su experiencia de odio porque el

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia paciente está defendido contra ella, y el análisis consiste en hacerle ver que no tolera sus sentimientos de odio, y tiene que actuarlo para evitar sentirlo y para borrar toda posibilidad de entender lo que pasa, porque es como si estuviera prohibido o fuera terrible, o un crimen, el poder gozar de una experiencia de odio; una experiencia de odio que siempre implica una relación entre un sujeto atacado, un objeto que lo ataca y una sensación de rabia intensa con el propósito de destruir ese objeto amenazante, de hacerlo sufrir y de controlarlo en proporciones variables. Estos son los componentes del odio: deseo de destruir, de hacer sufrir, o sea, aspectos sádicos y de control, e intolerancia de estos deseos, es lo que está expresado en la conducta. Es decir, tenemos que ayudar al paciente a tolerar el placer de expresar el odio. Como primera fase, analizar a qué se debe, qué relación de objeto está siendo activada y de dónde se origina, y eso exige la contratransferencia del terapeuta; á su vez, una tolerancia de·
odio, una tolerancia del goce del odio, una tolerancia de la propia agresión, de poder sentir el placer de destruir, de incendiar, de matar, de disparar. Si no podemos tolerar identificamos con el victimario, nuestra capacidad de identificamos con la víctima estará limitada.

Quisiera agregar dos o tres puntos en cuanto a manejo de crisis afectivas, que por su frecuencia son importantes, es decir, he tratado de darles los casos más frecuentes que tenemos en nuestro trabajo pero hay dos o tres más. Uno que quizá les sorprenda es que el terapeuta debe mantener un cierto nivel afectivo, conmensurado con el nivel del paciente. Nos han tocado, por ejemplo, varios casos muy típicos. Uno, terapeutas un poco obsesivos, que estamos formando, que son excelentes pero un poco tímidos y muy controlados, y que piensan que neutralidad técnica significa que uno siempre se mantiene muy tranquilo. A veces los pacientes están violentísimos ("usted, yo lo quiero matar, ¡lo podría echar por la ventana!") y el terapeuta dice "usted está muy enojado". Es casi cómico en realidad, el terapeuta, entre asustado y mantenerse lo que considera técnicamente neutro, produce una rigidez artificial en la situación. No hay ningún problema en que el terapeuta levante la voz, y a veces pueda expresarse de manera intensa. Neutralidad técnica no significa una indiferencia irritada, como le dijo Freud en una carta a Pfister en el año 1916. De modo que es importante mantener un cierto nivel de correspondencia, eso no significa que uno entre a gritarle al paciente que le grita a uno, pero tiene que mantenerse en un contacto afectivo, y algunos terapeutas se asustan.

Segundo punto: a veces, bajo condiciones extremas, es muy difícil mantenerse tranquilo, si el terapeuta está sólo preocupado por mantenerse tranquilo puede perder su contacto con la situación total, de modo que un pasaje al acto, un acting out parcial, una actuación parcial de una contratransferencia que no

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se puede tolerar constantemente, no es ningún problema. Por el contrario, como lo dijo Hamilton en un artículo en Londres, eso le puede enseñar al paciente que el terapeuta es humano, y que también lucha con sus sentimientos, y que a veces se le van los caballos a uno, si esa expresión existe aquí.

Recuerdo un caso de una paciente muy agresiva de la investigación, que llegó, entró a la habitación, cerró la puerta violentamente, y empezó a atacarme, y al final de la sesión, ella quiso salir, trató de abrir la puerta, y había roto el mecanismo y no pudo abrir la puerta. Una puerta muy gruesa, la única puerta para salir; eran las siete de la tarde en el edificio del hospital. Mi paciente siguiente estaba sentado afuera, yo no tenía ningún modo de contactarlo porque estaba a prueba de sonido la puerta, y allí estaba yo, sentado con la paciente. Yo, furioso, llamo por teléfono a la seguridad del hospital y dije: "no puedo salir de mi ·oficina, está roto el mecanismo". Me dicen, "bueno, vamos a mandarle a alguien en 20 minutos para que rompa la puerta". "Muy bien", le dije, y me siento. La paciente, ahora asustadísima, así con los ojos grandes, está sentada en el diván y me dice, "doctor Kemberg, yo quería decirle ... " Yo le dije, "su hora ha terminado". Estaba fúrico. Entonces ella siguió sentada tranquila, yo saqué una revista, empecé a trabajar en otra cosa, llegaron a los 20
minutos, mi paciente afuera casi tuvo un ataque al corazón porque pensó que yo me había muerto, y yo le dije a la paciente, antes de que partiera, que yo esperaba que ella iba a pagar el arreglo antes de fin de mes como precondición para continuar el tratamiento. En general no hago eso en la misma sesión, es decir, cuando tomo una decisión siempre espero hasta la sesión siguiente para evitar el acting out de mi contratransferencia, pero no tuve suficiente control para eso. Eso no tuvo ningún efecto negativo sobre el tratamiento, no hubo ningún problema. No es lo ideal, no es como ustedes ven a los psicoanalistas en Hollywood en las películas, pero es parte de la realidad.

El tercer punto que yo quería señalar es que a veces puede haber crisis emocionales intensas con desarrollo psicótico en las sesiones, que empiezan a afectar la vida del paciente fuera de la sesión. Eso es serio, es decir, es como una expansión de una psicosis de transferencia que puede dañar al paciente.

Uno tiene que estar dispuesto entonces a intervenir en la vida externa del paciente, a pesar de que eso no conviene hacerlo en general en un tratamiento de tipo analítico porque milita contra la neutralidad técnica. Por ejemplo, una paciente que estoy viendo en este momento, con personalidad infantil, con elementos esquizoides muy fuertes, una anorexia grave, una doble depresión, o sea, una depresión mayor y una depresión caracterológica. Tiene una regresión transferencial intensa, se siente enamorada de mí y con profundo dolor porque yo no estoy dispuesto a dejar a mi mujer y quererla a ella; no puede

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tolerar esta situación y tiene intensos sentimientos de suicidio. Ante cualquier esfuerzo de interpretar su temor a la agresión porque la estoy rechazando, con negación total, desesperada dice: "usted no se da cuenta, yo siento sólo amor por usted, no me diga que estoy luchando con sentimientos agresivos, no tengo nada, lo único que quiero es matarme". Esta paciente se siente profundamente desesperada y va donde su marido y le dice: "no puedo seguir viviendo porque yo quiero al doctor Kernberg, él no me está respondiendo, no quiere dejar a su mujer". Se va a quejar al marido de que yo no le respondo su sentimiento de amor. Por suerte su marido, que es un abogado, entiende algo de transferencia, pero si no, ustedes se imaginan, se podría crear una cierta problemática en mi vida. No tengo ese problema pero podría haber otro caso en que el marido, a su vez se siente rechazado, y se produce una especie de cascada de complicaciones. Yo, en ese caso, con la autorización de la paciente, hablaría con el marido para explicarle lo que está sucediendo. Esta regresión tan grave, ustedes ven claramente, no es simplemente un enamoramiento ordinario, sino que tiene una calidad sumamente regresiva de un bebé que quiere que la madre esté totalmente dedicada a ella.

Y el último punto que quería decir es que hay pacientes, que en su rechazo constante a lo que el terapeuta dice, destruyen tiempo, destruyen tiempo de tratamiento, nada pasa, y la agresión primitiva se manifiesta justamente en eso, en destrucción del tiempo como esfuerzo de destruir el tratamiento, al terapeuta y a sí mismo. Típicamente son pacientes que nos llegan cuando ya han destruido tiempo, han destruido oportunidades de vida, han destruido trabajo, amor, vida familiar, y se quejan amargamente de que la vida ha estado pasando, cuando, en el fondo, están destruyendo activamente la vida mientras está pasando. Esto tiene que ser interpretado en forma vigorosa y consistente. Recomendamos a nuestros terapeutas una actitud de impaciencia en cada sesión, que cada sesión sea útil, en contraste con la reacción de paciencia a través del tiempo, de tolerar que hay problemas que demoran muchos meses antes de que puedan resolverse. Lo opuesto es peligroso, esos pacientes que son, ¡madre santa!, que nunca se impacientan por mucho tiempo hasta que de repente la contratransferencia salta y se interrumpe el tratamiento.

Les agradezco la paciencia. Espero haberles dado una idea de los trabajos que estamos haciendo en el esfuerzo de manejar crisis primitivas, violentas, de afecto, en la psicoterapia psicoanalítica de pacientes limítrofes.

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Preguntas

Augusto Garbari (psiquiatra): He oído con atención sus conferencias y han sido de mucho interés para mí porque yo trabajo en un servicio de psicosis, en un servicio de hospitalización de hombres, donde el odio primitivo es el día a día en el trabajo en sala. Tengo un comentario y una duda respecto al planteamiento que usted trae. Con respecto al comentario, usted señala un punto de mucho interés, que es el trabajo de integración de las neurociencias con el psicoanálisis y amplía este tema tan importante hoy en día. Con relación a la duda, me llamó la atención lo que usted señala de los afectos como organizadores de la parte cognitiva, y no al contrario. Hay una línea de trabajo con respecto a este campo acerca de cómo los afectos son primarios y son los que van estructurando la parte sináptica y la parte cognitiva. Mi duda es con respecto a lo que usted señala del planteamiento de Freud cuando dice que el afecto es primario, más que la pulsión, o creo haberle entendido eso. Sin embargo, Freud señala que la pulsión es originaria y su correlato a nivel consciente es la parte cognitiva que siempre se acompaña de un afecto. En este caso él lo llama un montante, una carga de afecto que es lo que se desplaza, pero dice, y es siempre el punto álgido, que el montante de afecto se expresa sólo a nivel consciente. Pero sí señala que la pulsión es originaria, y que a esa pulsión que se une a un objeto, que es un representante, cuando se manifiesta a nivel consciente hay una carga de afecto. Incluso señala eso como el mecanismo principal de disociación del afecto en el obsesivo. Me gustaría que conversara sobre ese punto que es la manifestación del afecto, que es un punto tan controversia! en psicoanálisis: si solamente se da a nivel consciente o si también hay un afecto inconsciente, o si es la pulsión solamente la que es inconsciente.

Otto Kernberg: Es una problemática sumamente importante. Primero quiero aclarar que no estoy diciendo que la cognición se desarrolla en el contexto del afecto. No dije eso, lo que dije es que el afecto siempre tiene un aspecto cognitivo, no es lo mismo; de hecho yo creo que hay muy buena evidencia en base a las investigaciones empíricas de Daniel Stern y de Emde, y de todos los observadores de bebés, que sostienen que bajo condiciones de afectos, existe una capacidad cognitiva extraordinaria en el bebé, y una capacidad de diferenciación de sí mismo del objeto desde el comienzo de la vida; que al cabo de pocas semanas existe la posibilidad de transferencia de una percepción sensorial a otra; de modo que hay funciones cognitivas innatas que permiten diferenciación del objeto y de sí mismo con respecto al objeto desde el nacimiento de la vida, aparte de todo afecto. Me imagino que todos ustedes conocen estos trabajos, por ejemplo, al cabo de pocas semanas se le presenta al bebé dos objetos, uno redondo y un cubo, se les pone en la boca, sin que pueda verlos.

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Entonces, al bebé se le da un objeto redondo en la boca. Después, si se le presenta visualmente uno redondo y un cubo, el bebé mira el redondo; si se le pone el cubo, mira el cubo. Es decir, es capaz de transferir de tacto a visión sin experiencia previa, fantástico. Si se le muestra a la madre hablando, dos imágenes, una perfecta sincronización entre imagen visual y voz, y otra con fracción de segundo, desincronización entre imagen y voz, el bebé se concentra en la imagen concentrada. O sea, existen capacidades cognitivas fantásticas, no hay fase autista inicial, ni fase simbiótica inicial. El bebé no es un ente autista que emite pseudopodios -fantasía de Freud- es un individuo relacionado.

Tenemos que estudiar el desarrollo de las estructuras cognitivas independientemente de las afectivas, si bien las afectivas tienen también implicaciones cognitivas. Yo creo que no se puede sostener la idea de que los afectos son sólo conscientes. Esa teoría de Freud, entre los años 1913 y 1915, de que los afectos son fenómenos de descarga, solamente descarga, se debe a que Freud estaba todavía enganchado con la teoría de James y Lange, que tenían una teoría periférica de los afectos. (Los afectos son manifestaciones periféricas, si uno corta todos los nervios por la periferia, no hay más afectos: estamos tristes porque lloramos). Esa teoría dominó hasta los años veinte, y Freud, su primera teoría de afecto, la adjudicó a cómo estaba la neurofisiología en ese tiempo, sin captar siquiera toda la problemática del afecto. Recién en los años veinticinco, se desarrolla la teoría de McDougall de los afectos como experiencia subjetiva central, y después de eso, por supuesto, llegamos hasta Tomkins.

No sigo más adelante. Lo que estoy tratando de decir es que la teoría del afecto de Freud sufría bajo el hecho de que su concepción estaba todavía ligada a la neurofisiología. Freud diferenciaba claramente pulsiones de instintos, pero la idea de instintos en ese tiempo era muy primitiva, y Freud no supo qué hacer con la idea. Dijo: pulsión es algo entre lo físico y lo metafísico. Es un concepto mítico en Freud, y yo creo que no podemos seguir con esta mitología con todos los avances que hemos tenido en las neurociencias. Yo creo que hay evidencias de que hay afectos inconscientes, de que la interpretación de la represión produce reacciones afectivas, y que existen memorias afectivas. Las estimulaciones del sistema límbico han mostrado que hay zonas que pueden estimularse y producen inmediatamente ciertos afectos específicos junto con ciertas memorias, de modo que yo creo que no puede sostenerse que los afectos son sólo un fenómeno de descarga, o que son solamente conscientes. Creo que hay afectos inconscientes como disposiciones afectivas, ligadas por supuesto, a conceptos, a la condición correspondiente.

En cuanto a los estudios neurocientíficos de activación afectiva. De hecho, mi instituto está muy involucrado en la investigación neurocientífica, trabaja-

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mos juntos con la universidad de Rockefeller, donde Bruce McQuein es el investigador que ha demostrado el rol del hipocampo como localización de memoria afectiva. Ha demostrado en ratas que bajo condiciones de estrés muy importante, crónico, especialmente al estresar a las ratitas por producir separación prematura prolongada (lo que produce una reacción de estrés y aumento intenso de cortisol) se produce una reducción del hipocampo. Es decir, bajo estrés crónico, se reduce la estructura de memoria afectiva, y cuando se recupera del estrés, se reproducen las células en el hipocampo. Creo que es uno de los hallazgos más interesantes y estamos pensando si tenemos los medios financieros de estudiar (porque son técnicas caras) si en nuestros pacientes limítrofes podemos medir exactamente el volumen del hipocampo antes del comienzo del tratamiento y al final del tratamiento. Lo que estamos haciendo es estudiar la relación entre la activación afectiva con imagen de resonancia magnética funcional, estudiando con medios de contraste la activación de zonas del cerebro cuando hay activación afectiva, que son zonas medio temporales especialmente, y estudiando también bajo esas condiciones zonas de control cognitivo, especialmente prefrontales laterales. Silversweig es el neuroradiologo que está haciendo estos estudios con nuestros pacientes (con cierto porcentaje de nuestros pacientes, no con todos), con la hipótesis de que a través del tratamiento se va a reducir la difusión afectiva con relación a la activación de las zonas de control cognitivo a medida que mejora el tratamiento. Yo creo que esta es una dirección de investigación, si ustedes quieren un poco primitiva, en cuanto a la complejidad de todas las estructuras psíquicas, pero estamos poco a poco avanzando en estudiar las correlaciones.

Les repito lo que les dije al comienzo. Yo siento que la idea freudiana de pulsión, por un lado, es eminentemente útil clínicamente, esta organización dual entre pulsión de vida y de muerte, libido y agresión. Creo que es una concepción fundamental sin la cual se produce un caos y no podríamos formular las cosas que pasan clínicamente, pero creo que la idea de que las pulsiones son innatas es una hipótesis cuestionable y que es Deus ex machina. Es mucho más racional pensar que las estructuras que conocemos, que son justamente las estructuras afectivas, son las que se organizan; por un lado, la parte afectiva en las pulsiones; por otro, la parte representacional en el Yo-Ello

Superyo. Veo Yo- Ello- Superyo, la organización de las estructuras cognitivas, especialmente, y las pulsiones, la organización de los afectos. Lo único que yo agregaría es que esto es una abstracción y que en la práctica las relaciones objetales primitivas no se mantienen como tales si no se van organizando en una especie de lo que Sandler llama Template. No sé cómo se dice en castellano, es una estructura no personificada, despersonalizada, que integra todas esas experiencia primitivas. Template es una estructuración despersonificada

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia que recién durante el tratamiento psicoanalítico, reactiva relaciones de objeto primitivas componentes, que nunca habían llegado a la conciencia, y en ese sentido el descubrimiento de la memoria de procedimiento, la existencia de memoria procesual en contraste con la memoria declarativa, pudiera ser la correlación neurofisiológica de este Template primitivo, antes de activarse como relación de objeto. En fin, todo esto en conjunto implica la crítica de la teoría de pulsión en cuanto a su origen, no su formulación clínica, y la acentuación sobre el concepto de afecto. Creo que los afectos son uno de los puentes importantes entre la neurofisiología -entre neurociencias, digamos- y estructura psíquica. Los otros dos puentes son cognición y conciencia. Sobre cognición sabemos bastante ya, el desarrollo de la capacidad de pensamiento simbólico, etc. Sobre conciencia estamos todavía bastante en el aire, este es un tema para el futuro bien complejo y muy importante.

Francisco Ruiz Manresa (Asociación Venezolana de Psicoanálisis): Tengo un par de preguntas. En estas sesiones tormentosas, generalmente la actividad de uno puede ser muy activa, muy rápida; tener que responder en una forma atinada a las necesidades del momento, en forma tal que en contratransferencia, en mi sentir, casi nos damos cuenta de ella a posteriori, una vez que ya prácticamente la hemos enacted, la hemos puesto de manifiesto en la misma intervención. De tal manera que lo que nos queda, creo yo, muchas veces, es tener la confianza de que nuestra contratransferencia ha guiado mucho de nuestro pensamiento y de nuestra intervención; pero si tratamos de entenderla antes de intervenir, empezamos a tener una rigidez que puede ser contraria, que incluso nos puede dar un poco la situación del terapeuta que usted señalaba, que podía responder en un momento de mucha intensidad como "usted está muy violento hoy", o algo así, no permitiéndose una espontaneidad y manteniendo más bien un patrón, un esquema que lo ha paralizado, tratando de ver a lo mejor cómo era su contratransferencia. Quizá ahí ya estamos atrapados y de la contratransferencia sola, nos daríamos cuenta después de actuar un poco.

Y la otra pregunta tiene que ver con lo que usted acaba de plantear, extendiendo los hallazgos de Charles Nemeroff, quizás también a pacientes con depresiones severas, es si ustedes han tenido experiencia en pacientes que están o muy angustiados o profundamente estresados, de combinar en la terapia, medicación, de manera tal de disminuir un grado importante del estrés y proteger incluso el hipocampo, mientras uno está haciendo sus avances terapéuticas en forma paralela.

O.K: Usted sugiere varios problemas. Primero, dado que con los pacientes borderline se producen cambios de momento a momento por el fracciona-

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miento de la libre asociación, fraccionamiento en algunos casos muy violentos, y en otros en que nada pasa, en que tenemos que actuar en el momento, porque el peligro está en adormecerse por la violencia de lo que parece que fuera como muy tranquilo. Estoy de acuerdo en que al tratar de actuar momento a momento, existe un cierto peligro de actuación o de acting out de la contratransferencia; intervenimos antes de que demos tiempo de pensar largamente sobre la situación. Es cierto eso, es un peligro. Pero yo creo que en general, la contratransferencia aguda, que cambia de momento a momento, en los casos tan graves, está tan fuertemente controlada por la patología del paciente que si nos dejamos llevar momento a momento por lo que pasa, vamos en general seguros, e incluso tenemos la posibilidad de arreglar las cargas sobre el camino, porque el paciente nos va corrigiendo y siempre que no tengamos que insistir rígidamente en un punto de vista es mejor ensayar, interpretar, ver que la cosa ha fallado y ensayamos de nuevo. Yo uso la imagen del carrusel, que uno trata de saltar sobre un caballito, falla, bueno, espera a la próxima vuelta, todavía no, a la tercera vuelta salta y queda sentado donde debe estar. De modo que yo prefiero que, especialmente los terapeutas relativamente jóvenes que tienen temor a usar sus conocimientos (es típico, yo creo, que el problema más general de los terapeutas es que llegan a entender perfectamente lo que pasa en la transferencia pero no se atreven a intervenir), es importante que se atrevan a intervenir; mejor errar a no saber, y esto se puede corregir, en contraste con los problemas de contratransferencia crónica. La contratransferencia crónica es distinta, es una distorsión de nuestra relación con el paciente a través de un período de tiempo. Todos tenemos la experiencia cuando decimos "¡ay!, viene de nuevo este paciente, menos mal que es viernes en la noche" o "¡ay!, me quedan todavía dos pacientes antes de ver a esa persona que es tan fantástica". Tenemos estas distorsiones a largo plazo, que generalmente indican o una problemática seria no resuelta en el paciente o en nosotros. Esas son más peligrosas pero también tenemos mucho más tiempo para pensar mientras estamos bajo la ducha, o jogging, qué es lo que pasa que este paciente se nos viene a la mente todo el tiempo, y en este sentido es natural que estos pacientes graves tengan períodos en que no entendemos lo que pasa, nos persiguen, y que utilicemos el tiempo fuera de las sesiones para tratar de comprender las cosas. A propósito, a todos nos pasan períodos de no entender lo que pasa, desde Freud para abajo, y es importante tener colegas en quien uno confía y con quien puede decir "mira, quiero discutir un caso contigo que no sé qué pasa". Yo tengo amigos a quienes puedo presentar un caso que no entiendo y ellos pueden hacer lo mismo conmigo, y eso es muy importante, especialmente si uno va a tratar pacientes graves.

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Es interesante la diferenciación entre actuación y acting out, lo que en inglés se llama enactment y acting out (el francés no tiene esta diferencia,

"passage a l'act'' incluye las dos cosas; el alemán tampoco tiene la diferencia; el inglés y el castellano tienen estos dos aspectos). Creo que es inevitable que creemos la situación; a través de nuestra contratransferencia contribuimos a actualizar una situación del pasado; en este sentido participamos en una actuación, en crear un escenario, pero eso es distinto al acting out, que es transformar en acción algo que no se tolera como experiencia psíquica. Mientras el terapeuta tolere como experiencia psíquica lo que está actuando, puede usarlo como tercero excluido.

Último punto sobre medicación. Esto está siendo muy discutido en nuestros medios y estamos adquiriendo experiencia. A mi juicio, si hay una depresión doble, una psicosis maníaco depresiva, hay indicación de medicación y no hay ninguna incompatibilidad entre usar medicación antimaníaca, antidepresiva o estabilizadora del ánimo, simultáneamente con trabajo analítico. Siempre que se use la medicación no como placebo, sino en dosis adecuadas por un tiempo adecuado, y yo prefiero cuando hago trabajo analítico que otra persona haga de psicofarmacólogo. Lo haría yo mismo si tengo un paciente en psicoterapia de apoyo, pero no en psicoterapia analítica; siempre termino con problemas cuando trato de hacer las dos cosas. Si el paciente tiene una depresión caracterológica, una distimia, en general, a no ser que sea extremadamente grave con peligro de suicidio, no hay necesidad de usar medicamentos. Si tiene angustia grave de un tipo paralizante a través de un período largo, yo creo que se justificaría usar un neuroléptico en bajas dosis. Lo que trato de evitar como la peste son las benzodiacepinas más de dos o tres semanas. No sé si ustedes en este medio están bajo la presión de usar benzodiacepinas; en los Estados Unidos el abuso de las benzodiacepinas es fabuloso, el abuso de todos los medicamentos. Hay una actitud descerebrada de los psiquiatras, que no se dan cuenta de que en los trastornos de personalidad se usa medicación ansiolítica, antidepresiva, que funciona por algunos meses, y luego la patología de afecto sobrelleva el problema; entonces cambian de medicamento, que nuevamente por seis meses anda bien, y después de cinco años tenemos a alguien con veinte medicamentos y ya no sabemos qué es lo que pasa. Lo mejor es tratar a los pacientes sin ningún medicamento. Así que es importante ser realista. Por ejemplo, en los Estados Unidos hay una moda de hacer diagnóstico de enfermedad bipolar, bipolar dos que es fantasmagórica en el 80% de los casos. En una bipolar dos real, yo utilizaría estabilizadores del ánimo, pero no en las pseudo bipolares dos que son simplemente la inestabilidad afectiva, o sea, yo creo que hay lugar para los tratamientos, para la farmacología, que no es incompatible con el tratamiento psicoterapéutico o psicoanalítico, pero tiene

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que ser sofisticada y no sobre la base de la mística medicamentosa, como que el Prozac cambia la personalidad o una cosa así escandalosa de la industria farmacológica que no debería tener lugar.

Alicia Leisse de Lustgarten (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Entiendo que lo que usted nos trae hoy es una propuesta de uso contratransferencial muy específica, muy particular, que yo pienso que involucra una modificación técnica importante. Lo que entiendo que usted describe como la contratransferencia, yo lo llamaría el registro del analista, el registro emocional, el registro afectivo, ¿por qué? Porque en un trastorno border o narcisístico, lo que está ocurriendo en escena es lo que el paciente trae. No es que es un ataque nada más, es que moviliza una situación de ataque, de rabia, de fastidio, de reacción emocional en el analista, que el analista no utiliza -me permitiría yo decir a través de lo que yo le entiendo- sino que se mete en él. Es decir, la paciente, cuando usted se quedó trancado en el consultorio, usted estaba furioso, bueno, ya se había acabado la sesión, pero la furia que le puede despertar un paciente a usted, o al que esté con un paciente así, yo entiendo que es incorporada en el trabajo, no es discriminada en cuanto a porqué el paciente me puso furiosa o no, sino que yo me pongo furiosa y con eso trabajo. En ese sentido me parece que es una diferencia importante con respecto al abordaje de otros pacientes, pacientes neuróticos, porque con este tipo de pacientes de acuerdo con lo que usted trae, uno es menos semblante, menos pantalla, es más persona furiosa o persona fastidiada; es decir, uno está más involucrado con todo lo que a uno le está pasando y eso lo introduce en el escenario. Es lo que yo le he entendido a usted y quería comentarlo y preguntar al respecto.

Bernardina Ayala (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Dos preguntas.

Una va en el sentido de lo que planteaba Alicia, en cuanto a la contratransferencia. Lo que usted llama contratransferencia, es lo que sería el afecto del analista, el afecto del momento del analista. Además creo que no hay una diferencia entre lo que sería la contratransferencia del analista, por supuesto, y la transferencia del analista, entendiendo la contratransferencia en relación al paciente y la transferencia del analista como algo que tiene que ver con el analista y su propio conflicto, no con el paciente. Diferente esto del afecto que puede sentir uno de rabia como afecto como tal. La otra pregunta tiene que ver con los afectos y con la pulsión. La pregunta sería, ¿usted hace alguna distinción, alguna diferencia entre afecto, sentimiento y emoción? En este caso, usted hablaba de afectos inconscientes. Los afectos serían sentimientos inconscientes. El amor, el odio, se expresan como afecto, como sentimiento, como emoción. ¿Se expresan de las tres maneras en tres registros diferentes?

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Lo otro es el odio primitivo. Usted nos hablaba de cómo se presenta, cómo se manifiesta, pero, ¿cómo surge, de dónde surge de acuerdo a su teoría? A mí me parece que la pulsión, tal como la plantea, es no como pulsión sino cómo los afectos se organizan y se integran, y de allí surgiría, así lo entendí yo. No haría falta el concepto de pulsión, entonces, ¿qué es el afecto, es la energía psíquica?

O.K: Aquí hay dos temas muy importantes, uno es la contratransferencia que planteó usted y Alicia, y el otro, los afectos. Primero, quisiera comentar un poco sobre contratransferencia. Hay una definición clásica de contratransferencia que la sugirió Freud, que son las transferencias del analista. La solución de las transferencias del analista es analizarlas, sacarlas del campo, como quien dice. Esa concepción de Freud surgió, como ustedes saben, históricamente porque Freud se espantó de que sus colegas terminaban acostándose con sus pacientes; le horrorizaron todas las experiencias de Steckel, Ferenczi, de Jung, las complejas relaciones sexuales con pacientes, y él tenía miedo de que se iba a desprestigiar todo el psicoanálisis. En el fondo, la contratransferencia, como concepto en Freud, nació de la contratransferencia sexual de los analistas hombres con mujeres con estructura neurótica, que desarrollaban intensas transferencias eróticas edípicas. Freud estaba tan preocupado que su artículo sobre contratransferencia lo escribió a máquina, lo repartió, y se produjo un verdadero tabú con respecto a hablar de eso que duró hasta los años 50, y fue roto recién por una espléndida serie de trabajos contratransferenciales de la escuela inglesa como los de Winnicott, Money Kyrle, etc.

El concepto actual moderno de contratransferencia, a mi juicio, ha cambiado radicalmente, no se refiere ya a las transferencias del analista, sino a la reacción emocional total del analista frente al paciente en cada momento. En ese sentido la contratransferencia coincide o incorpora el registro afectivo y tiene cuatro componentes. Uno, la reacción realista frente a la transferencia; si el paciente nos ataca es lógico que lo odiemos; si el paciente se pone pedigüe
ño, exigente, es lógico que reaccionemos con dependencia frustrada; si el paciente trata de estimulamos sexualmente, es lógico que nos excitemos sexualmente. De modo que es la reacción realista frente a la transferencia. El primero que escribió sobre eso fue Winnicott cuando habló de odio en la contratransferencia. Segundo, reacción emocional frente a la realidad del paciente. Si el paciente se enferma, está con peligro de muerte, nos preocupamos por él y esto es parte de nuestras emociones realistas, ya no por la transferencia sino por la realidad de la vida del paciente. Tercero, el aspecto real en que el paciente nos afecta a nosotros, por ejemplo, si somos candidatos y tenemos miedo de que si el paciente se nos va, el instituto nos va a calificar mal, tenemos

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reacciones afectivas realistas por nuestra propia situación; o si empezamos a trabajar y tenemos un paciente que es el único que nos paga bien, y paga la mitad de lo que nos cuesta el consultorio, y se nos va ese paciente, nos angustiamos con buenas razones por nuestra realidad. Y por último, contratransferencia en el sentido clásico de Freud, porque el paciente nos recuerda inconscientemente a nuestra hermana, etc.

La contratransferencia es una reacción afectiva compuesta de estos cuatro determinantes, que pueden ser conscientes o inconscientes, y mientras más intensa y primitiva la transferencia, más corresponde la contratransferencia como reacción realista frente a la transferencia, y por eso podemos usar la contratransferencia consciente en el tratamiento con pacientes muy graves.

Desde este punto de vista le respondo a Alicia para decirle que nuestro registro emocional tiene que ser analizado de dónde viene; por ejemplo, mi rabia puede ser porque yo estaba furioso porque ella estaba interfiriendo con mi trabajo, era en parte respondiendo a la agresión de la paciente, en parte a la invasión de mi tiempo y de mi consideración por el paciente siguiente, etc., o mi amor hacia la puerta. Yo creo que tenemos que analizar de dónde viene nuestra reacción y tenemos que tratar de analizar aspectos inconscientes que vemos indirectamente, por ejemplo, que no sentimos nada frente un paciente, o cosas excesivas, o fantasías regresivas, etc.

Es por eso que desde un punto de vista práctico traté las reacciones emocionales del terapeuta como si todas ellas correspondieran a la contratransferencia, partiendo de este concepto amplio o totalista. Debo decir, sin embargo, que hay muchos autores que no usan este concepto; por ejemplo, Bion tiene un concepto completamente clásico. Para él la contratransferencia hay que resolverla en su propio análisis, no le interesa; le interesa el análisis de lo que el paciente proyecta sobre nosotros, pero no lo llama contratransferencia, ahí todavía usa el término de manera clásica. Este es mi concepto y me parece que, como usted dijo, el análisis de nuestra respuesta afectiva, momento a momento, es una de las fuentes de información de lo que está afectivamente dominando en la sesión, junto con la comunicación verbal y no verbal del paciente.

En cuanto a los afectos, la terminología cambia según los diferentes autores. Hay bastante caos en este sentido, el término de afecto es el más general para todo el campo, por eso lo uso. Se usa también específicamente para referirse a los afectos más primitivos, en contraste con los afectos más avanzados que son sentimientos, que son más complejos. De hecho, los afectos son estructuras psicofisiológicas que existen desde el nacimiento, y hay ciertos afectos básicos: rabia, sorpresa, disgusto, angustia, euforia, depresión.

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Son seis, más uno que no se menciona nunca al que me voy a referir. Hay un afecto muy importante primario que se organiza en forma gradual, del cual nunca se habla, que es la excitación sexual. Llamo la atención sobre el hecho de que la estructura psicológica de la excitación sexual es ignorada en las neurociencias y en el psicoanálisis, lo que demuestra los conceptos de Freud acerca de nuestro profundo temor a enfrentar la sexualidad infantil. Esos son afectos primarios, ¿qué son los afectos?, son estructuras psicofisiológicas en el sentido de que tienen una experiencia subjetiva fundamental, cualitativamente distinta, una expresión facial diferenciada típica para el género. Todos los seres humanos tienen las mismas expresiones faciales para los mismos afectos. Son estructuras, entonces, que tienen expresión facial, expresión psicomotora, experiencia subjetiva, aspecto cognitivo y descarga neurovegetativa; es un paquete que se activa en el momento de nacer. Desde un punto de vista neurofisiológico podríamos decir que estos componentes independientes se van organizando en las primeras experiencias de vida. Es un tema complejo, hasta qué punto los afectos primarios ya exigen la relación de objeto para organizarse. Pero son estructuras innatas con aspectos claramente fisiológicos y psíquicos, tienen una función puente entre lo físico y lo psíquico. ¿De dónde vienen? Están determinados, controlados por ciertas zonas cerebrales.

Hemos hablado de la función del hipocampo, en cuanto a depósito de memorias afectivas. Hay zonas hipotalámicas especializadas en la activación -hipotalámicas y encefálicas en general- especializadas en la experiencia de los diversos afectos, o sea, hay zonas, hay estructuras del sistema nervioso central, y hay sistemas neurotransmisores cuya combinación caracteriza los diversos afectos. No es que hay un sistema para cada afecto, sino combinaciones, y conocemos especialmente en este momento la serotonina, la adrenalina y noradrenalina, la dopamina, el ácido gamma butírico; como cuatro o cinco sistemas involucrados, y probablemente hay veinte de los cuales todavía desconocemos diez. Estamos como al comienzo, si bien hay conocimientos bastante importantes, especialmente quizá sobre el sistema serotonérgico. Así que son complejos sistemas que están organizados especialmente en cuanto a afectos negativos en la respuesta de apego; especialmente en la frustración del apego desencadenan inmediatamente una reacción de estrés, que al mismo tiempo es una actuación combinada de lo que van a ser los afectos de angustia, depresión, y rabia, que gradualmente se diferencian. Estos afectos primarios tienen dos funciones: uno, de darle al organismo una sensación de dónde está, es decir, "esto está bien, más de eso está mal, escapémonos", o sea, es una manera cognitiva primitiva de organizarse en el mundo que nos rodea, y segundo, igualmente importante, son un sistema de señales que le dicen a la mamá "¡ay!, ¡pasa algo! Estoy con problemas".

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Los afectos aparecen en los mamíferos. Estos son animales que tienen un desarrollo cerebral extraordinario que les permite una adaptación muy superior a la de los animales inferiores, pero cuya cabeza sería demasiado grande al nacer, o sea los mamíferos nacen sin completud de su sistema nervioso central, y por lo tanto, después de que nacen hay que cuidarlos. Los mamíferos necesitan un cuidado postnacimiento que exige un sistema de señales que le dice al animal que los cuida qué es lo que tiene que hacer. La ratita emite señales afectivas (por supuesto, que eso está máximamente desarrollado en los primates), que da, entonces, a la persona con función materna, la instrucción de qué hacer. Las madres que nunca han leído los trabajos de Tomkins saben perfectamente cuándo su bebé está llorando, o cuándo está contento. No necesitan estudiar eso porque tenemos conocimiento innato en la lectura de los afectos, y el bebé tiene estructuras cognitivas innatas que le permiten leer los afectos de la madre. Así que estas estructuras altamente complejas son las que constituyen las piedras de construcción del aparato psíquico.

Sobre eso se basan enseguida afectos mucho más complejos, como la envidia, el odio. La rabia, simplemente, es un afecto negativo que trata de eliminar un estímulo doloroso; el bebé siente dolor, siente hambre, siente rabia.

El odio ya es una rabia elaborada en la cual, por proyección, se piensa que el estímulo es un objeto malo que lo ataca a uno y que uno tiene que destruir, hacer sufrir, controlar. La excitación sexual es un afecto primario, no voy a hablar de cómo se origina; el deseo erótico ya implica una relación de objeto.

La envidia es un afecto complejo que implica odio hacia un objeto bueno.

Melanie Klein, al pensar que la envidia es innata, no sabía nada de biología moderna; naturalmente, no se la puede culpar. Los kleinianos actuales que piensan que la envidia es innata, esos sí que tienen que estudiar un poco más de neurofisiología. Así que hay afectos complejos que llegan a ser sumamente elaborados a medida que se integran relaciones de objeto, y entonces llegan a ser cada vez más "sentimiento", y hablamos de emociones para cubrir todo el campo desde los afectos primitivos hasta los sentimientos más complejos, pero la terminología varía en diferentes idiomas y varía en los diferentes teóricos, así que no es posible ser muy preciso con eso.

Luis Madrid (psiquiatra del Hospital Militar): Yo quería hacer dos preguntas. En primer lugar, noté en su exposición que siempre plantea que hay una respuesta a la ira, a la tormenta afectiva del paciente, o a este odio primitivo; siempre hay una respuesta del terapeuta. Mi pregunta va dirigida en sentido contrario, ¿no existe la posibilidad de que el odio primitivo alcance tal magnitud o tal desorden que produzca más bien parálisis y que no pueda haber respuesta?, ¿o no haya entendimiento, no haya alguna formulación cognitiva o respuesta organizada que devolverle el paciente?; sobre todo tratándose de los

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia pacientes limítrofes, donde sabemos que las manifestaciones transferenciales y afectivas son prematuras, abruptas y violentas.

En segundo lugar, si me pudiera describir la diferenciación entre el mecanismo de proyección y el de identificación proyectiva, y si el mecanismo de identificación proyectiva se puede agregar al listado de componentes del nuevo concepto de contratransferencia, del concepto moderno en cuanto a la respuesta contratransferencial; es decir, si la identificación proyectiva originada en este tipo de paciente tiene que ver con la respuesta contratransferencial del terapeuta.

O.K: Yo creo que la idea de una parálisis es muy importante. Sí, hay situaciones en que el terapeuta, simplemente por la violencia de la reacción del paciente, la confusión, la sorpresa, puede crear una sensación de parálisis y de no entender; se produce entonces, desde un punto de vista conceptual, una ruptura de la comunicación en ese momento, y lo único que el terapeuta puede diagnosticar es la ruptura de la relación con el paciente. Lo que hay que hacer en ese momento es, o esperar y retrospectivamente decir qué es lo que pasó allí en el momento en que se rompió nuestra relación, o empezar a tratar de desarrollar hipótesis sobre lo que está pasando y entrar en un diálogo, decirle al paciente, "yo no entiendo lo que me está diciendo, qué es lo que está pasando en este momento". Desde luego, si el paciente está intensamente furioso, es posible que él sienta que una pregunta así, "no entiendo lo que pasa'', es un ataque salvaje. Lo que hacemos en ese caso, es, o quedarnos callados y esperar, o una clarificación preventiva. Yo le pregunto al paciente, "mire, yo quisiera hacerle unas preguntas pero no sé si usted puede tolerar eso en este momento, ¿prefiere que yo no diga nada?". Y si el paciente dice, "sí, ¡quédese callado por una vez!", yo me quedo callado. En todo caso, lo importante es tolerar la ruptura, la no comprensión, y esperar a que las cosas se aclaren, generalmente a la larga siempre se aclaran.

Las situaciones más difíciles no son aquellas en que se ignora qué es lo que está pasando. Lo más difícil son esos pacientes en que no pasa nada, sesión tras sesión, y que tienden a destruir la buena voluntad del terapeuta; o los pacientes sumamente rígidos que se encuentran con un terapeuta que es rígido también, y entonces se produce una contaminación del estilo de comunicación del terapeuta con el estilo de comunicación del paciente. Esto lo señaló hace muchos años David Liberman, un analista argentino que escribió dos libros sobre psicolingüistica excelentes, que desgraciadamente no están traducidos al inglés, en que dentro de una perspectiva kleiniana trató de describir defensas caracterológicas expresadas en el estilo lingüístico del paciente. Me parece una obra sumamente importante, y es un problema que vemos todo el tiempo. Los

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pacientes contaminan al terapeuta con su estilo lingüístico y producen un bastión, como lo llama Baranger. Una especie de colusión inconsciente. Por ejemplo, un paciente sumamente obsesivo dice: "entonces, yo pensé que esta agresión de mi jefe en realidad merecía una descalificación total... uno podría pensar en que valdría la pena incendiarle la oficina", en fin, con una actitud así, y el analista dice: "entiendo que usted sintió una rabia sumamente intensa". O un paciente histérico que dice: "llegué ... allí, estaba mi marido"; silencio. Y el terapeuta dice "¡y ... qué pasó!" Con pacientes muy rígidos se produce una especie de petrificación. En este momento nosotros tenemos supervisiones colectivas en que todos los terapeutas nos juntamos todos los jueves por una hora y media, vemos los videotapes, discutimos la técnica, pero cuando hay terapeutas que tienen problemas especiales, a ellos les recomendamos que tengan supervisión individual con cualquier persona de nosotros, en un sistema bastante libre. En este momento estoy supervisando a un terapeuta muy obsesivo, y la paciente es una mujer de unos 45 años, muy hombruna, rígida, que no expresa ninguna emoción, en cuya vida no pasa nada, y ver a los dos es como una discusión teórica entre dos filósofos. Yo le estoy señalando al terapeuta, momento a momento, lo que se podría hacer, y el terapeuta me mira en la última sesión, y me dice "bueno, trataré de ser tan histriónico como usted".

Segunda pregunta: proyección e identificación proyectiva. A mi juicio la identificación proyectiva es una forma primitiva de proyección. El mecanismo que describió Freud de proyección, en realidad, cubre todos los casos porque no lo diferenció bien. Melanie Klein y Rosenfeld definieron identificación proyectiva. En la identificación proyectiva se atribuye al otro algo que no toleramos en nosotros, tendemos a inducir inconscientemente en el otro aquello que estamos proyectando, tratamos de controlar al otro para que no nos asalte lo que estamos proyectando, y mantenemos empatía con lo que estamos proyectando porque sabemos cómo se siente cuando uno siente aquello que siente el otro y no nosotros. Es decir, este paquete es la característica de identificación proyectiva, y está basado en la escisión, splitting, en un nivel primitivo. Proyección es un mecanismo de defensa más avanzado, basado en represión, en el que atribuimos al otro algo que tenemos reprimido. Una persona odia a los homosexuales sin tener ningún impulso homosexual, está obsesionado con los homosexuales pero nunca ha sentido ningún impulso homosexual, eso es proyección. Pero una persona agresiva que siente que el otro le está atacando, y tiene que controlarlo, eso es identificación proyectiva. Esto de que los mecanismos tienen formas primitivas y avanzadas, se ve en todos los mecanismos, por ejemplo, la denegación es la forma primitiva de la negación; la idealización primitiva con escisión, idealización; persecución, es una forma primitiva de la idealización como reacción a la culpa ("esta persona es tan ideal, todavía me

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Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia quiere a pesar de mi maldad") que es una forma mucho más compleja de idealización, etc. Hay autores, como Ogden, que definen a la contratransferencia del analista, que se produce cuando el paciente actúa una identificación proyectiva, como parte de la identificación proyectiva. A mi juicio es extender demasiado el concepto de identificación proyectiva. Es cierto que bajo condiciones de identificación proyectiva en la contratransferencia, tiende a activarse aquello que está proyectado, pero no en todos los casos el paciente que usa identificación proyectiva induce tal manejo de afecto, y hay muchos casos de contratransferencia que no son debidos a identificación proyectiva, así que yo creo que conviene mantener los conceptos separados. La contratransferencia, como usted sabe, se puede dividir siguiendo a Racker en contratransferencia concordante y complementaria. La concordante en que uno siente lo mismo que la referencia subjetiva central del paciente, la complementaria en la cual uno siente aquello que el paciente no tolera sentir, y en la identificación complementaria, la contratransferencia, el mecanismo de identificación proyectiva es sumamente importante, pero creo que para no extender excesivamente los conceptos conviene mantenerlos separados.

(e) Otto F.Kernberg

Summary

Managing Affective Crises: Primitive Hate in the Transference In this article the author discusses sorne technical developments devised after years of research on psychotherapy with bordeline patients. His emphasis is on the affective storms of the patient that often produce primitive hate in the transference.

He describes the psychoanalytic theory of the affects and discusses his own theory on this tapie. The author presents severa! case vignettes to demonstrate the use of the countertransference in therapy with borderline patients, the frame of the treatment and the supervision of psychotherapists in training.

'IROPICOS

Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol 1. 2001

Psicoterapia f ocalizada en la transferencia.

Psicodinámica de pacientes con organización de
personalidad borderline. Una visión general

Otto F. Kernberg

Traducción de Dolores Salas de Torres

Resumen ____________________________________________

Este artículo presenta una visión general de un enfoque de la psicoterapia psicodinárnica para pacientes con organización borderline de la personalidad. Desarrolla las características de la estructura psicológi
ca, la etiología y el diagnóstico clínico de la organización borderline de la personalidad. Presenta, además, una estrategia terapéutica y un con
junto de técnicas terapéuticas adaptadas a la patología de estos casos y que fueron diseñadas con base a una investigación realizada durante veinte años en el Departamento de Psiquiatría, División Westchester, del New York Hospital-Comell Medical Center. El autor explica que esta técnica surgió de los fracasos con los procedimientos generales del psicoanálisis y de la necesidad de modificarlos para estos pacientes.

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Algunas consideraciones sobre la evaluación diagnóstica de los trastornos de la personalidad

En general es muy importante obtener, primero que todo, una visión completa de todos los síntomas presentes en el paciente y de su respectiva severidad. Por ejemplo, la severidad de los síntomas con relación a las tendencias suicidas o de auto-mutilación, abuso o dependencia de drogas y alcohol, depresión severa o trastornos graves en la alimentación, puede requerir intervenciones inmediatas que deben anteponerse a una evaluación cuidadosa del trastorno de personalidad del paciente. Las emergencias deben ser atendidas pri�
mero y la evaluación de la estructura de la personalidad puede tener que esperar hasta que el paciente esté en un ambiente estable y bien protegido.

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Psicoterapia foca/izada en la transferencia

En todos los casos, el estudio del funcionamiento de la personalidad en todas las áreas de la vida actual del paciente debe ser tomado en cuenta antes que su historia pasada, la cual debe ser evaluada a la luz del actual funcionamiento de su personalidad. El análisis comparativo de la información provista por el paciente, su familia, o cualquier otra fuente de información, también requiere ser cotejada con un análisis cuidadoso de los rasgos interactivos de la relación entre el paciente y el evaluador. Esto requiere de una comunicación honesta del terapeuta con el paciente en relación con la información que está obteniendo, y de una discusión cuidadosa sobre el asunto de la confidencialidad en sus interacciones.

Si un paciente adolescente se nos presenta por primera vez con su familia, puede ser ventajoso verlos a todos juntos antes de verlo a él exclusivamente, y no ver primero a la familia sola sin el paciente aun cuando se insista en ello. De la misma manera, en el caso en que el terapeuta haya recibido información sobre el paciente antes de conocerlo, es muy importante que comparta con éste esa información. En familias donde existe una cultura de mantener secretos entre sí, una parte importante de la evaluación diagnóstica es abrir todos los canales de comunicación, con tacto, pero en forma decidida.

La experiencia en tratamientos de larga duración de pacientes con severos trastornos de personalidad como parte de nuestro proyecto de investigación sobre psicoterapia (Kemberg et al, 1989), nos ha enseñado que hay ciertas prioridades tempranas que requieren de una atención inmediata: la existencia del peligro de una disrupción aguda del proceso diagnostico o terapéutico, el peligro de una severa interferencia del proceso de diagnostico por falta de honestidad del paciente y/o de algún otro miembro de la familia, y el peligro de una ruptura inmediata y prematura del sistema de contención que permita el proceso de diagnostico.

Si durante el proceso de diagnostico ocurren severos episodios regresivos, tal como una fuerte reacción terapéutica negativa hacia el evaluador, es importante abandonar temporalmente la búsqueda de información adicional y focalizarse en la experiencia del paciente en la situación inmediata. Aquí entran en acción los principios psicoanalíticos para evaluar el acting out de transferencias negativas severas, y cualquier clínico experimentado puede tener que gastar algún tiempo ventilando los desarrollos de dichas transferencias sin perder de vista el hecho de que está en pleno proceso de evaluación. Debe quedar muy claro que el tratamiento definitivo tendrá que esperar hasta la obtención de toda la información relacionada con las dificultades del paciente. Los mecanismos primitivos de identificación proyectiva, control omnipotente y negación severa matizan dichos mecanismos primitivos y pueden ser usados para

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evaluar la existencia de difusión de identidad, patología narcisística y conducta antisocial.

Características descriptivas y psicoestructurales Lo que sigue es un resumen sobre la psicoterapia psicoanalítica para pacientes con una organización borderline de personalidad elaborado y manualizado por un equipo de psicoanalistas, psicoterapeutas psicoanalíticos e investigadores en el departamento de Psiquiatría del Cornell University Medica! College. Este manual de psicoterapia es el producto de 20 años de trabajo de nuestro equipo de investigación en el Departamento de Psiquiatría y en la División Westchester del New York Hospital-Cornell Medica! Center, aplicando la teoría psicoanalítica a los requerimientos particulares del tratamiento de pacientes con severos trastornos de personalidad que hemos llamado organización de personalidad borderline (Kernberg et al, 1989). Estos trastornos incluyen una gran mayoría de los correspondientes trastornos de personalidad descritos en el DSM IV, particularmente los borderline, los esquizoides, los esquizotípicos, los paranoides, los histriónicos, los narcisistas, los antisociales y las personalidades dependientes. Incluidos también en este grupo están otros trastornos de personalidad severos, no mencionados específicamente en el DSM

IV, tales como los trastornos de personalidad hipomaníacos y sadomasoquistas, las hipocondrías y el síndrome de narcisismo maligno (Kernberg, 1996).

La Figura 1 (pág. 77) reproduce la clasificación de los trastornos de personalidad que refleja nuestro enfoque, el cual combina criterios por categoría y por dimensiones para relacionar los trastornos de personalidad entre sí. Todos los trastornos incluidos en la organización de personalidad borderline están circunscritas por una línea doble fragmentada.

La organización de la personalidad borderline se reconoce por sus características psicoestructurales que incluyen: a) el síndrome de la difusión de identidad; b) el predominio de mecanismos primitivos centrados en la escisión; y c) el mantenimiento del principio de realidad. Contrastando con esto, los trastornos de personalidad menos severos, que hemos llamado organización de personalidad neurótica -particularmente los trastornos de personalidad histéricos, obsesivo compulsivos y los depresivos masoquistas- están caracterizados por condiciones psicoestructurales que incluyen: a) una sólida identidad yoica; b) el predominio de mecanismos centrados en la represión; y c) una excelente prueba de realidad, incluyendo un sentido diferenciado del tacto social y sensibilidad. (Kernberg, 1984).

El síndrome de difusión de identidad está caracterizado por una falla en la integración tanto del concepto del self como del concepto de otros objetos

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Psicoterapia foca/izada en la transferencia
significativos, y puede ser evaluado mediante exámenes mentales del paciente al explorar su experiencia de sí mismo, la integración cruzada longitudinal y seccionada, o la falta de integración del concepto del self, y en la integración (o falta de ésta) de su concepto de los objetos más importantes de su vida. La falla en la integración de los conceptos del selfy de los otros significativos se evidencia en descripciones irreflexivas, caóticas y contradictorias del selfy de los otros, además de una incapacidad para integrar y hasta para tener alguna conciencia de estas contradicciones.

Las operaciones defensivas incluyen, en primer lugar, el mecanismo de escisión o escisión primitiva, caracterizada por una total desconexión emocional entre los estados yoicos contradictorios; particularmente aquellos asociados con experiencias de percepciones idealizadas y persecutorias en las relaciones con los otros significativos. Los mecanismos de escisión son reforzados y complementados por una primitiva idealización y desvalorización, omnipotencia, control omnipotente, negación, e identificación proyectiva. Esta última es una forma primitiva de proyección, en la cual se mantiene la empatía con aquello que es proyectado, mientras las tendencias inconscientes se disparan para inducir en el otro lo que ha sido proyectado, y así intentar controlarlo al asumir que funciona bajo el dominio de un aspecto de la experiencia del selfproyectada. El predominio de este tipo de mecanismos defensivos se manifiesta en conductas que tienden a distorsionar la interacción terapeuta-paciente desde el comienzo. Por el contrario, los mecanismos defensivos característicos de una organización de personalidad neurótica, centrados en la represión, no se expresan en conductas que distorsionen significativamente las interacciones interpersonales del paciente, y emergen sólo gradualmente en el curso de la psicoterapia psicoanalítica a través de interrupciones en las asociaciones. En el examen del estado mental, la relativa falta de conspicuidad en las manifestaciones de la represión contrasta con las distorsiones sorprendentes producidas por los mecanismos defensivos primitivos en pacientes borderline.

Tanto los pacientes neuróticos como los borderline presentan una adecuada prueba de la realidad, o sea, la capacidad para identificarse plenamente con los criterios sociales comunes sobre la realidad en la medida en que son confrontados con mucho tacto por el terapeuta. Pero en el nivel de la organización de personalidad neurótica, los pacientes muestran empatía, tacto, discreción y auto reflexión que contrastan con la conducta típicamente irrazonable, caótica, afectivamente fluctuante de los pacientes con una organización de personalidad borderline, quienes tienden a aceptar y racionalizar dicha conducta con bastante facilidad.

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Psicoterapia focalizada en la transferencia

En pacientes borderline, la falta de integración normal de identidad se traduce en una incapacidad para empatizar maduramente con los otros y en una falla en la evaluación equilibrada de las otras personas, quienes son vistas en forma idealizada, persecutoria o desvalorizada. Estos pacientes tienen mucha dificultad para establecer y sostener relaciones íntimas, para seleccionar parejas adecuadas, para sopesar sus propios intereses y compromisos con su trabajo, profesión, vida social e ideales éticos y estéticos. El predominio de las defensas primitivas en estos pacientes no sólo contribuye a deteriorar su funcionamiento laboral y social sino también acarrea manifestaciones generales de debilidad yoica, especialmente una falla en el control de los impulsos, en la tolerancia a la ansiedad, y en limitaciones de sus actividades sublimatorias.

Los problemas secundarios derivados de la organización de personalidad borderline frecuentemente incluyen severos trastornos de conducta: el desarrollo de conductas suicidas crónicas, caracterológicas y parasuicidas; graves problemas de alimentación; propensión al abuso de drogas, de alcohol, a la dependencia y a conductas antisociales. La presencia de conducta antisocial es particularmente importante por las implicaciones de pronóstico negativo que conlleva para todas las aproximaciones terapéuticas aptas para los trastornos de personalidad, siendo un indicador aplastante que se equipara en importancia sólo con la ausencia de relaciones intensas con los otros significativos. Mientras más severa sea la conducta antisocial, y mayor sea el aislamiento del paciente durante un período extendido de tiempo, el pronóstico es peor. Por el contrario, los trastornos severos de personalidad sin rasgos antisociales y con una historia de relaciones interpersonales sostenidas, no importa cuán caóticas éstas sean, tienen una buena oportunidad de beneficiarse de una psicoterapia psicodinámica que será descrita a continuación.

La línea sencilla horizontal fragmentada en la Figural separa a los trastornos menos severos de la personalidad con organización borderline (sobre la línea) de los más severos (debajo de la línea). El grupo con menos severidad evidencia una mayor capacidad para mantener relaciones dependientes con los otros significativos, más capacidad para investir relaciones sociales y laborales, y menos manifestaciones de debilidad yoica no específica a la que me referí previamente.

Etiología y psicopatología

Los hallazgos de las investigaciones han señalado la prevalencia, en pacientes con patología borderline, de tempranas experiencias traumáticas, tales como una enfermedad física prolongada, la experiencia de haber presenciado o sido

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víctima de abuso físico o sexual, pérdidas irreparables tempranas, o una estructura familiar caótica (Kernberg 1994). Una predisposición biológica a la activación de afectos excesivamente depresivos o agresivos como consecuencia de sistemas bioquímicos neurotrasmisores disfuncionales, especialmente el sistema serotonérgico (también los sistemas adrenérgico, noradrenérgico y dopaminérgico ), pueden reflejarse en una activación anormal de afectos negativos e hiperreacción ante estímulos que comúnmente generarían ansiedad o depresión, fomentando así la distorsión de tempranas experiencias afectivas relacionadas con relaciones agresivamente investidas con los otros internalizados como tales. De esta forma, los determinantes biológicos en la predisposición para la activación del afecto negativo que se refleja en el temperamento, y la internalización de relaciones significativas dominadas por la agresión, pueden eventualmente influenciar el concepto del selfy de los otros (Depue, 1996).

Bajo el impacto de estas fuerzas etiológicas, la psicopatología de estos pacientes emerge como dominada por las relaciones de objeto agresivamente internalizadas, las cuales amenazan sus relaciones objetales libidinalmente internalizadas, conformando una fijación protectora y la exageración de las muy tempranas defensas de escisión que describí antes. Los mecanismos de escisión protegen a las representaciones idealizadas del selfy de los objetos contra la contaminación de las agresivas, sosteniendo así, por lo tanto, una cierta esperanza de bienestar interno, seguridad y relaciones satisfactorias con los otros debido al dominio de las relaciones objetales internalizadas investidas agresivamente que amenazan a estos pacientes con una masiva y persistente desconfianza de los otros, con el temor a una irrupción de conductas agresivas desde dentro o desde fuera de sí mismos, y con una distorsión confusa de una visión del mundo derivada de una falta de integración del concepto del selfy de los otros.

El desarrollo de patrones caracterológicos estables que reflejan dichas experiencias tan tempranas, bajo condiciones que facilitan la escisión excesiva, lleva a la consolidación del síndrome de difusión de identidad y al predominio de las defensas primitivas antes mencionadas. Otros factores etiológicos, predominantemente las tendencias hacia la extroversión o introversión, y el grado hasta el cual la disposición para la activación de afectos depresivos o eufóricos está presente, puede codeterminar las variadas constelaciones caracterológicas bajo las cuales emerge el síndrome clásico de difusión de identidad en la práctica clínica. La tendencia temperamentalmente determinada hacia la extroversión caracteriza a los trastornos de personalidad en el lado derecho de la lámina (figura 1) y la correspondiente disposición temperamental hacia la introversión, en el lado izquierdo de esta clasificación de los trastornos de personalidad.

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Psicoterapia focalizada en la transferencia

La clasificación propuesta aquí combina un concepto estructural y evolucionista del aparato psíquico basado en la teoría de las relaciones de objeto internalizadas que permite clasificar los trastornos de personalidad según la severidad de la patología, el grado en el cual dicha patología está dominada por la agresión, el grado en el cual las disposiciones afectivas patológicas influyen en el desarrollo de la personalidad, el efecto del desarrollo de una estructura del self patológicamente grandiosa más la influencia potencial de una disposición temperamental para la introversión/extroversión. El análisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre el amor y la agresión, y el desarrollo de las estructuras del Yo y del Superyo, nos permite diferenciar las variadas personalidades patológicas como también el poder relacionarlas entre sí.

Esta clasificación también destaca las ventajas de combinar criterios por categorías y dimensiones. Existen factores claramente relacionados con el desarrollo que relacionan muchos trastornos de personalidad entre sí, particularmente en el eje de su severidad, tal como se observa en la Figura 1, donde se resumen las relaciones entre los variados trastornos de personalidad. Una línea evolutiva vincula a los trastornos de personalidad hipomaníacos, borderline, dependientes e histéricos. Otra línea evolutiva vincula, de manera compleja, a los trastornos esquizoides, esquizotípicos, paranoides e hipocondríacos y, en un nivel evolutivo superior, el trastorno obsesivo-compulsivo. Finalmente, está otra línea evolutiva que liga a la personalidad antisocial, el síndrome de narcisismo maligno y el trastorno de personalidad narcisista (este último conteniendo un amplio rango de severidad). Otras relaciones entre todos los trastornos de personalidad prevalentes están indicadas en la Figura 1. En mi opinión, las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas y las del desarrollo de las respuestas afectivas, emergen como componentes básicos de un enfoque psicoanalítico contemporáneo sobre los trastornos de personalidad. Anteriormente (1992) propuse el concepto de pulsiones como una integración supraordinante de las series correspondientes a los afectos libidinales y agresivos, y lo apliqué a un modelo general basado en el desarrollo y en la estructuración psíquica. A la vez, las vicisitudes del desarrollo de las relaciones objetales internalizadas nos permiten profundizar nuestra comprensión de las respuestas afectivas de estos pacientes.

Los afectos siempre incluyen un componente cognitivo, una experiencia subjetiva de naturaleza altamente placentera o displacentera, fenómenos de descarga neurovegetativos, activación psicomotora y, muy crucialmente, un patrón característico de expresión facial que originalmente sirvió con una función de comunicación dirigida a la persona encargada de cuidamos. El aspecto cognitivo de las respuestas afectivas refleja la relación entre una representa-

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ción del selfy del objeto que facilita el diagnostico de la relación objetal en cada estado del afecto que emerge en la relación psicoterapéutica.

Esta clasificación también ayuda a clarificar las vicisitudes del desarrollo de los impulsos sexuales y agresivos. Desde la respuesta inicial de rabia, como afecto básico, se desarrolla el afecto estructurado del odio como estado afectivo central en los trastornos severos de personalidad. A su vez, el odio puede tomar la forma de envidia consciente o inconsciente, de una desmesurada necesidad de venganza que matizará los desarrollos transferenciales correspondientes. En forma similar, con relación a la respuesta sexual, la comprensión psicoanalítica de las relaciones de objeto internalizadas reactivas en las fantasías y experiencias sexuales, facilita el diagnostico y el tratamiento de condensaciones anormales de excitación sexual y de odio, tal como en las perversiones o parafilias, y las inhibiciones sexuales y restricciones en la respuesta sexual derivadas de su absorción en los conflictos del paciente relacionados con las relaciones objetales internalizadas.

La identificación inconsciente del paciente con los roles, tanto de la víctima como del victimario en casos de trauma y abuso severo, también puede ser mejor diagnosticada, comprendida, y elaborada a través de la transferenciacontratransferencia planteada en la teoría de las relaciones de objeto internalizadas que subyace a esta clasificación. Igualmente, la comprensión de los determinantes estructurales del narcisismo patológico permite la resolución de la incapacidad aparente de los pacientes narcisistas para desarrollar reacciones transferenciales diferenciadas, paralelamente a sus severas distorsiones de las relaciones de objeto en general.

Una ventaja crucial de esta clasificación propuesta de los trastornos de personalidad es que el concepto estructural que la sostiene permite que el terapeuta traduzca los estados afectivos del paciente a la relación de objeto que se ha activado en la transferencia, y pueda leer esta transferencia en términos de la activación de una relación que típicamente se alterna en la proyección de representaciones de self y objetos. Mientras más severa sea la patología del paciente, más fácilmente proyectará alternadamente ambas representaciones en el terapeuta, a la par que desarrolla la representación del self o la del objeto recíprocas. Esto facilita que, en medio de una intensa activación afectiva, se clarifique la naturaleza de la relación y se integren las representaciones previamente escindidas del paciente mediante la interpretación gradual de estos desarrollos en la transferencia. Esta conceptualización, por lo tanto, tiene implicaciones directas para la aproximación terapéutica de los trastornos de personalidad (Kernberg et al, 1989).

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Psicoterapia focalizada en la transferencia

Estrategia terapéutica

Desde una perspectiva terapéutica, el objetivo principal de la psicoterapia psicodinámica a ser descrita es focalizar el síndrome de difusión de identidad, su expresión en la forma de una activación de relaciones de objeto primitivas en la transferencia, y la exploración de estas transferencias primitivas en la medida en que éstas reflejan tempranas relaciones de objeto intemalizadas de naturaleza persecutoria e idealizada. La meta de este tratamiento es identificar estos tempranos paradigmas transferenciales para entonces facilitar su integración gradual, de forma que la escisión y otras defensas tempranas sean reemplazadas por defensas más maduras y así resolver eventualmente la difusión. (Kemberg, 1984).

La estrategia esencial se lleva a cabo en tres pasos: 1. La relación primitiva de objeto predominante es identificada en la transferencia, y es descrita mediante una exposición metafórica apropiada que incluye una relación hipotética entre dos personas vinculadas por un monto predominante de afecto. Por ejemplo, el terapeuta puede, en un momento dado, señalarle al paciente que la relación entre ambos se parece a la de un guardia de prisión sádico y una víctima asustada y paralizada.

2. Dentro de esta relación predominante, la representación del self relacionada a la representación del otro significativo (representación de objeto) es descrita al paciente, a la par que se le muestra como esa representación del self, ligada a su correspondiente representación de objeto mediante un afecto específico, es reactivada con frecuentes reversiones de roles en la transferencia. Estas reversiones se muestran en la activación alterna de la representación del self o del objeto correspondiente, paralelas a la proyección en el terapeuta del otro miembro de la relación de objeto intemalizada. En esta segunda fase, el paciente logra entender no sólo las diferentes maneras en las cuales la disposición a la transferencia puede mostrarse en conductas completamente contradictorias, sino también tolerar gradualmente su identificación con la representación del selfy del objeto en esta interacción. Por ejemplo, al ampliar la interpretación previa, el terapeuta puede añadir que así como el paciente se sintió como una víctima asustada y paralizada, al atribuirle al terapeuta la conducta del guardia sádico, posteriormente, en la misma sesión, el terapeuta puede señalarle que ahora la situación se ha revertido ya que es él quien actúa como un sádico mientras que el terapeuta ha sido colocado en la posición de víctima.

3. Las relaciones de objeto idealizadas son interpretativamente integradas con sus correspondientes, opuestas y persecutorias escindidas, de manera tal

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que el paciente, que ya ha aprendido a aceptar su identificación con las representaciones contradictorias del selfy del objeto en diferentes momentos del tratamiento, ahora aprende a integrarlas, a aceptar que alberga tanto amor como odio hacia el mismo objeto, que su concepto de self es tanto

"bueno" como "malo", y que sus objetos no son exclusivamente buenos o malos como originalmente los percibió. Por ejemplo, si en otras oportunidades el paciente ha experimentado al terapeuta como a una madre perfecta, totalmente generosa, mientras se percibía a sí mismo como un bebé amado, feliz y satisfecho porque es el objeto exclusivo de la atención materna, el terapeuta puede señalarle que el guardia sádico de la prisión es realmente una madre mala, frustrante, engañadora y rechazante, y la víctima un bebé rabioso que quiere vengarse de la madre pero teme ser destruido por su propia rabia proyectada en ella. Luego puede añadir que esta terrible relación entre madre-bebé surge del temor de contaminar la imagen idealizada con la persecutoria y de la destrucción de toda esperanza de que, a pesar de la rabia y de los ataques vengativos contra la madre mala, se pueda recuperar la relación con la madre ideal.

La integración gradual del mundo interno de las relaciones objetales lleva hacia la tolerancia de la ambivalencia, la disminución de la intensidad y maduración de todas las experiencias afectivas y de las relaciones con los otros significativos, así como a la disminución de las conductas impulsivas, y a una capacidad creciente para la autoreflexión y la empatía con los otros, a la par que se consolida el concepto de self del paciente en una visión integrada de sí mismo, y experimenta la relación con los otros significativos de una nueva forma integrada. Resumiendo, el objetivo de esta psicoterapia psicodinámica es la resolución de la difusión de identidad y de los mecanismos defensivos primitivos. En la práctica, el desarrollo se muestra en varias fases sucesivas: primero, en casos exitosamente tratados, podemos observar una significativa disminución de la conducta impulsiva, luego una disminución de las explosiones afectivas contradictorias y, eventualmente, la integración de una identidad yoica normal.

Las técnicas terapéuticas

La psicoterapia psicodinámica para pacientes con una organización de personalidad borderline recién descrita, se deriva de la técnica psicoanalítica, utilizando conceptos y técnicas esenciales del psicoanálisis pero modificándolos de maneras específicas que diferencian claramente este tratamiento del psicoanálisis propiamente dicho. De hecho, uno de los orígenes de este tratamiento fue el fracaso del psicoanálisis clásico para ayudar a muchos pacientes

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con trastornos severos de personalidad, y la necesidad de modificar el tratamiento psicoanalítico a la luz de esa experiencia obtenida especialmente en el proyecto de investigación de la Fundación Menninger (Kernberg et al, 1972).

Las técnicas esenciales sustraídas del psicoanálisis que, en sus respectivas modificaciones caracterizan la técnica de la psicoterapia psicodinámica, son: a) la interpretación; b) el análisis de transferencia y c) la neutralidad técnica.

La técnica de la interpretación incluye la clarificación de la experiencia subjetiva del paciente; la confrontación prudente de los aspectos de su conducta no verbal que están escindidos de su experiencia subjetiva; la interpretación en el aquí y el ahora de los hipotéticos contenidos inconscientes de su conducta total y su naturaleza implícitamente conflictiva; y la interpretación de un hipotético origen en el pasado del paciente, de estos significados inconscientes en el aquí y el ahora. En la psicoterapia psicodinámica, la clarificación, la confrontación, y la interpretación de contenidos inconscientes en el aquí y el ahora predominan en las primeras fases del tratamiento, mientras que el énfasis en la vinculación inconsciente del paciente con su pasado sólo ocurre en las fases más avanzadas. La evitación inicial de interpretaciones genéticas protege al paciente de la confusión entre el presente y el pasado, y de las intelectualizaciones defensivas.

El análisis de transferencia se refiere a la clarificación, confrontación e interpretación de relaciones objetales patógenas internalizadas del pasado que son típicamente reactivadas muy tempranamente en la relación con el terapeuta. En términos más sencillos, la transferencia refleja la distorsión de esta relación por la emergencia de una relación inconsciente fantaseada del pasado que el paciente reactiva, sin saberlo ni desearlo, en la situación presente del tratamiento. En psicoanálisis, el análisis sistemático de la evolución de la transferencia es una herramienta técnica esencial. En la terapia psicoanalítica este análisis de la transferencia es modificado por una vinculación constante de la relación de tales activaciones de la transferencia, en las horas de terapia, con las reactivaciones patológicas fuera de la situación terapéutica; a la par que las interacciones patológicas fuera del tratamiento también son inmediatamente exploradas en términos de sus correspondientes implicaciones en la transferencia. Esta modificación de la técnica del análisis de transferencia protege al tratamiento de su escisión de la vida externa del paciente.

La neutralidad técnica se refiere a que el terapeuta debe mantenerse imparcial con relación a los conflictos inconscientes del paciente para poder ayudarlo a entenderlos. En su respuesta emocional total ante el paciente, es decir, su reacción contratransferencial, el terapeuta puede experimentar fuertes emociones y la tentación a reaccionar de una manera específica en respuesta a los

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retos transferenciales del paciente. Utilizando su respuesta contratransferencial para entender mejor la transferencia sin reaccionar ante ésta, el terapeuta interpreta sus significados desde una posición de interés objetivo, lo cual es la mejor aplicación de la posición terapéutica de la neutralidad técnica.

En la psicoterapia psicodinámica de pacientes borderline, las tendencias hacia la expresión mediante la acción más que a través de la comunicación verbal - es decir, acting out - puede amenazar la vida del paciente y de otras personas, la continuidad del tratamiento, o el encuadre de las sesiones psicoterapéuticas. El terapeuta puede tener que establecer límites a la conducta del paciente, tanto dentro como fuera de las sesiones, y esto implica una modificación de la neutralidad técnica. Es decir, el terapeuta asume la responsabilidad de tratar de preservar la vida y la seguridad cuando la conducta del paciente las pone en peligro. La interpretación de los conflictos transferenciales que ha motivado esta modificación de la técnica -como también la interpretación de la interpretación del paciente ante la intervención del terapeuta, y la reinstalación de la neutralidad técnica como consecuencia de dichas interpretaciones- es una secuencia esencial repetidamente utilizada en la psicoterapia psicoanalítica, diferenciándola del psicoanálisis clásico donde la neutralidad puede mantenerse en una forma mucho más estable y consistente. Resumiendo, la clarificación, confrontación e interpretación en el aquí y el ahora son las técnicas esenciales en este tipo de psicoterapia con pacientes borderline que permiten la resolución de las primitivas relaciones de objeto intemalizadas en la transferencia referida anteriormente.

El establecimiento de una relación terapéutica generalizada que determina una relación realística entre terapeuta y paciente -y que también permita el diagnóstico de su distorsión mediante la activación de la transferencia- es reflejado en el encuadre del tratamiento y en el marco terapéutico. El primero se refiere al tiempo, espacio y regularidad de las sesiones, y el segundo a las tareas específicas asignadas al paciente y al terapeuta; particularmente la total y libre comunicación de las experiencias subjetivas por parte del primero (libre asociación) y una exploración constante, atenta, respetuosa, interesada, y objetiva de las comunicaciones del paciente y de la situación total del tratamiento, por parte del segundo. Estos arreglos difieren del psicoanálisis clásico en la frecuencia de las sesiones (un mínimo de dos a tres semanales) y sentados cara a cara en psicoterapia, en contraste con el psicoanálisis con tres a cinco sesiones semanales y el uso del diván. El establecer un mínimo -y en la mayoría de los casos, suficiente- de dos sesiones por semana permite el análisis simultáneo de lo que sucede en la vida externa del paciente al igual que en la transferencia. Una frecuencia menor a dos sesiones semanales tiende a debilitar la posibilidad de aprehender totalmente ambos aspectos.

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Mientras más severo sea el trastorno de personalidad, aumentarán los patrones patológicos de conducta y las activaciones transferenciales en la conducta no verbal. La posición cara a cara permite una total observación de estas conductas. De hecho, la base de información para las intervenciones del terapeuta pueden clasificarse según su origen por tres canales: canal 1) la comunicación verbal del paciente de sus experiencias subjetivas; canal 2) su conducta no verbal, incluyendo su estilo de comunicación; y canal 3) la contratransferencia. Mientras que en el psicoanálisis clásico la mayoría de la información proviene del canal 1 (aunque los otros dos canales también son importantes), en la psicoterapia psicodinámica la mayor fuente de información deriva de los canales 2 y 3, es decir, de la conducta no verbal del paciente y la respuesta emocional del terapeuta frente a ésta. Esta respuesta a veces refleja empatía con la experiencia subjetiva central del paciente (identificación concordante en la contratransferencia) y en otras oportunidades refleja la identificación del terapeuta con lo que el paciente no puede tolerar dentro de sí y que por lo tanto lo proyecta en él (identificación complementaria en la contratransferencia).

Cuando el terapeuta puede identificar ambas reacciones y observarlas, éstas sirven como valiosas fuentes de información.

El análisis de la contratransferencia es, de hecho, un aspecto esencial de esta psicoterapia. La contratransferencia, definida como la reacción emocional total del terapeuta ante el paciente en cualquier momento determinado, debe ser explorada totalmente por la función autoreflexiva del terapeuta, controlada con la firmeza de su rol terapéutico y utilizada como material a ser integrado en el material interpretativo de sus intervenciones. Así, su "metabolismo" contratransferencial como parte del material total de cada sesión, más que comunicárselo al paciente, caracteriza a este enfoque terapéutico. Un aspecto sutil, pero importante, de la interacción paciente-terapeuta es la expresión adecuada de afecto en respuesta al paciente y a su transferencia. Mientras que las reacciones contratransferenciales necesitan ser contenidas por el terapeuta -
es decir, utilizadas para comprender la situación transferencia! total e integradas en las interpretaciones transferenciales en vez de comunicárselas al paciente- eso no significa que se debe mantener una ecuanimidad afectiva todo el tiempo. Por el contrario, hay muchas veces que el paciente puede explotar de rabia y el terapeuta debe mantenerse impávido; otras veces el terapeuta actúa adecuadamente cuando resuena ante la respuesta afectiva del paciente a una experiencia traumática severa, como también en aquellas oportunidades cuando el paciente aparenta estar muy calmado afectivamente, y hasta totalmente vacío de sentimientos por haber disociado su agresión salvaje, y el terapeuta puede tener que responder con fuertes afectos para prevenir una situación potencialmente peligrosa de acting out. Quedarse calmado cuando el futuro y

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hasta la vida del paciente están en juego, o cuando la supervivencia del tratamiento está amenazada, no sería nada adecuado, e indica una indiferencia artificial o retraimiento del terapeuta hacia el paciente. A veces una fuerte expresión afectiva en las intervenciones del terapeuta no refleja un acting out, sino una sintonía afectiva apropiada. Mientras el terapeuta intervenga desde una posición de neutralidad técnica, es decir, con una actitud interesada objetiva, una fuerte expresión de afecto puede establecer una conexión natural con el Yo observador del paciente y así restaurar adecuadamente la relación terapéutica.

La tendencia al acting out severo en la transferencia, característica de los pacientes borderline, ya ha sido mencionada. Además de su manejo mediante la modificación de la neutralidad técnica y la limitación del setting durante las sesiones ya mencionados también, el tratamiento comienza con el establecimiento de un contrato, que incluye no sólo el encuadre y el marco, sino también las condiciones altamente individualizadas para cada paciente, derivadas de las amenazas de muerte y de los aspectos potencialmente amenazantes para el tratamiento provenientes de su psicopatología. Particularmente, el establecimiento de controles realísticos y limitaciones del encuadre que lo protejan de la conducta suicida y de otros patrones de conducta destructivos o autodestructivos, son los objetivos típicos del contrato. El establecer el contrato inicial es un aspecto fundamental de la psicoterapia psicodinámica con pacientes borderline, y puede constituirse en un preventivo formidable contra la tendencia a abandonar prematuramente el tratamiento, típico de todas las psicopatías de los pacientes con una organización de personalidad borderline.

Aproximaciones tácticas en cada sesión

La estrategia general del tratamiento y las técnicas ya mencionadas son complementadas por las aproximaciones tácticas dentro de cada sesión que facilitan el acercamiento técnico y estratégico general para el análisis de la transferencia. Estos aspectos tácticos incluyen el esfuerzo para, primero que todo, establecer con el paciente un punto de vista conjunto sobre la realidad, reforzando así la prueba de realidad antes de interpretar significados inconscientes sobre su conducta. La relación de éste con la interpretación y su interpretación de las interpretaciones del terapeuta necesitan ser clarificadas, al igual que el grado hasta el cual sus experiencias reflejan fantasías, o si, por momentos, adquieren características delirantes. Tal como mencioné antes, en cada sesión se analizan la transferencia positiva y la negativa, se interpretan las defensas primitivas activadas como parte de movilizaciones transferenciales, se controla el acting out, y se prueba la capacidad del paciente para la autoobservación y reflexión después de cada esfuerzo interpretativo. En general, el foco interpretativo es determinado por el afecto que predomina en cualquier punto de

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la sesión y debe anteponerse su interpretación a la de la transferencia, siendo que ésta no es un foco exclusivo y único, ya que cuando aparecen asuntos extratransferenciales afectivamente dominantes, éstos tienen prioridad.

Debido a la severidad de los complicados síntomas que estos pacientes presentan frecuentemente, particularmente conductas destructivas y autodestructivas, tendencias parasuicidas y suicidas, trastornos de alimentación, abuso de drogas y/o alcohol, y conductas antisociales, se han establecido una serie de prioridades de las intervenciones como otro aspecto esencial de la psicoterapia psicodinámica con pacientes borderline (Kemberg, 1992); (Kemberg et al,1989). Esta serie de prioridades protegen al paciente y al tratamiento de los efectos de dichas complicaciones, a la par que destacan la necesidad de su resolución mediante la interpretación como parte del análisis de transferencia. En la práctica, las siguientes prioridades deben anteponerse a cualquier otro material afectivamente presente, como el foco más urgente para obtener la atención del terapeuta:

Siempre que emerja en la sesión una sensación de peligro para la vida del paciente o de otras personas, o de su integridad física, ese preciso tema representa el punto de urgencia de más alta prioridad para la inmediata intervención terapéutica; las amenazas de interrupción del tratamiento constituyen la segunda prioridad más urgente; la presencia de distorsiones severas en las comunicaciones verbales, especialmente engaño crónico (típico en pacientes con conductas antisociales y marcadas tendencias paranoides) constituye la tercera prioridad; el acting out severo, tanto adentro como fuera de las sesiones, es la cuarta prioridad; y el desarrollo de graves resistencias narcisistas constituye la quinta prioridad. El análisis de estas últimas sigue el principio general derivado de las técnicas psicoanalíticas en el manejo de dichas defensas narcisistas en la transferencia. En esencia, estas defensas se vuelven resistencias transferenciales específicas contra una dependencia auténtica con el terapeuta, ya que ésta amenazaría el self patológicamente grandioso y lo expondría a la activación de conflictos subyacentes relacionados con agresión inconsciente, particularmente conflictos severos alrededor de la envidia que requieren ser elaborados en la transferencia.

Depender significa reconocer la importancia del terapeuta, lo que en estos pacientes genera una envidia intensa, tanto consciente como inconsciente, y que debido a su proyección en el terapeuta, también le genera temor a los ataques envidiosos de éste y, por lo tanto, tiene que protegerse a sí mismo. La devaluación masiva de la importancia del terapeuta y de la relación terapéutica es una defensa esencial contra la aterradora dependencia y envidia inconsciente. En casos graves, la incapacidad para depender puede presentarse como la

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creación de una atmósfera terapéutica irreal dentro de la cual el terapeuta se siente conscientemente (y quizás al comienzo inconscientemente) excluido.

Mientras el paciente se "autoanaliza", el terapeuta, tratado como un espectador, a menudo se aburre, se inquieta o se adormece durante las sesiones.

En pacientes narcisistas con una significativa patología del Superyo, aun en ausencia de conductas antisociales, hay una profunda desconfianza en el interés genuino del terapeuta, una sospecha de que éste está solamente interesado en explotarlo y de que no tiene conocimientos auténticos para ayudarlo, sólo magia o charlatanería, "trucos" que el paciente puede asumir para ampliar sus propias habilidades manipulativas. Lo que tiende a ser negado en el proceso es la clara realidad del terapeuta como un ser humano diferente con su propia vida interna. Es precisamente la creatividad del terapeuta en el proceso terapéutico lo que estos pacientes envidian profundamente e inconscientemente tratan de destruir. Cuando el patológico self grandioso es infiltrado con agresión egosintónica, las manifestaciones de control omnipotente, devaluación e identificación proyectiva de los aspectos del self indeseados en el terapeuta se hacen más evidentes. Bajo estas condiciones, el paciente puede expresar demandas absurdas, una conducta extremadamente arrogante y controladora, y el síndrome que Bion describió como una combinación de arrogancia, curiosidad acerca de la mente y la vida del terapeuta (no sobre su propia experiencia), y pseudo estupidez, es decir, la aparente incapacidad para oír razonamientos lógicos comunes si éstos no concuerdan con el suyo. La devaluación narcisística severa puede llevar a la prematura interrupción del tratamiento, lo cual es particularmente probable en pacientes con rasgos significativamente antisociales y severa patología superyoica, en quienes la capacidad para comprometerse en relaciones auténticas está seriamente dificultada. La terminación prematura del tratamiento debido a la devaluación narcisista es diferente a las interrupciones tardías, frecuentemente sorpresivas, que ocurren precisamente en el momento cuando el paciente ha experimentado que el terapeuta realmente lo está ayudando, o sea, una reacción terapéutica negativa producto de envidia inconsciente. La conciencia del terapeuta ante el potencial de dichas reacciones, puede permitir la interpretación preventiva de éstas en momentos cuando el paciente, por primera vez, parece estar capacitado para reconocer la ayuda terapéutica.

Este tratamiento también incluye técnicas particulares para manejar regresiones paranoides severas y el desarrollo de manifestaciones alucinatorias y delirantes en las sesiones, las cuales son contribuciones específicas de este tipo de psicoterapia para el tratamiento de regresiones severas en la transferencia en el caso de todos aquellos pacientes sujetos a un tratamiento psicodinámico o psicoanalítico. El análisis de "realidades incompatibles" (Kernberg, 1992)

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Psicoterapia foca/izada en la transferencia
a ser referido a continuación, como parte de la exploración de la psicosis de transferencia, posibilita la resolución de regresiones paranoides severas en la transferencia y el cambio hacia los desarrollos transferenciales depresivos.

Hay momentos cuando la regresión paranoide de un paciente puede adquirir visos francamente psicóticos, desarrollando delirios en la transferencia. En estos momentos es importante, en primer lugar, mantener las reglas de limitación estricta en la situación terapéutica, enfatizando el tipo de conducta que no puede ser tolerada dentro y fuera de las sesiones, y en segundo lugar debemos investigar cuándo dicha formación de delirios ocurre solamente en las horas de terapia o cuándo también ocurre en la vida externa del paciente. Si se trata del segundo caso, y el diagnostico del paciente es definitivamente una organización de personalidad borderline (es decir, un trastorno no psicótico) es importante proveerle de una estructura clara fuera de la consulta para evitar así conductas peligrosas agresivas y auto agresivas, aun antes de que la naturaleza de dicha conducta pueda ser dilucidada en la transferencia.

Una vez que se ha establecido que las convicciones del paciente son claramente delirantes, la técnica de las "realidades incompatibles" puede ser utilizada para resolver esta regresión psicótica. Esta técnica consiste en que el terapeuta le hace saber al paciente que él comprende que su convicción es inamovible, y que también la respeta, pero paralelamente debe explicarle que su propia convicción es totalmente diferente a la suya, de manera que el paciente es confrontado con el hecho de que ambos están viviendo diferentes realidades -
o si no que el terapeuta le miente, y si eso fuese cierto ¿qué significaría en términos de la relación terapéutica? En todo caso, es importante que el terapeuta presente su propia convicción sin tratar de convencer al paciente, a la par que le explique muy claramente que él tampoco será convencido, y debe demostrar con su conducta que está interesado en las implicaciones de las diferencias entre sus respectivas convicciones.

Los pacientes que todavía mantienen una transferencia psicótica sin resolver, pueden creer que lo que les ha dicho el terapeuta es una prueba de que está mintiendo. A estas alturas, es posible que se tenga que dedicar un buen tiempo a explorar las implicaciones de la transferencia relacionadas con un terapeuta

"deshonesto" tratando al paciente, antes de rastrearlas a procesos proyectivos anteriores del paciente. En otras palabras, el desarrollo refleja una regresión desde la fase paranoide a una fase más temprana de transferencia predominantemente psicótica. Si, por el otro lado, el paciente cree que el terapeuta es sincero, pero que está totalmente fuera de la realidad, entonces la situación de estar en realidades mutuamente incompatibles puede ser analizada. De esta forma, un núcleo psicótico en la transferencia puede ser circunscrito y luego examinado como un problema transferencia! particular. Este enfoque es muy

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efectivo para reducir las regresiones transferenciales paranoides en pacientes esencialmente no psicóticos, pero está contraindicado con pacientes psicóticos con rasgos paranoides.

Una clasificación general de transferencias basada en las predominantemente paranoides, psicopáticas o depresivas, nos señala tres grados de severidad en las regresiones transferenciales. En pacientes con conductas antisociales significativas, y su respectivas patologías del Superyo, las transferencias psicopáticas emergen con bastante facilidad, y están caracterizadas por el engaño crónico en las sesiones y su proyección en el terapeuta. Su interpretación sistemática tiende a trasformarlas en transferencias paranoides, las cuales, cuando son bien interpretadas, dan lugar a las transferencias depresivas. Estas últimas constituyen los niveles más normales de evolución que caracterizan los estados más avanzados del tratamiento, en los cuales el paciente es capaz de experimentar ambivalencia, culpa y preocupación, reconocer sus propias tendencias agresivas hacia sí mismo y los otros, hacer duelos por oportunidades perdidas, expresar deseos de reparación y tendencias sublimatorias en general.

En esta fase, el paciente está en camino a su recuperación. Las transferencias excesivamente depresivas, sin embargo, indican claramente que hay una sumisión patológica a una culpa inconsciente, y esto puede trasformarse en un problema en los estados avanzados del tratamiento. El principio general dicta que las transferencias psicóticas requieren ser resueltas antes que las paranoides, y éstas antes que las depresivas. Este principio refleja otro aspecto de la estrategia general de la interpretación de transferencias.

De todo lo dicho, podemos concluir acertadamente que el análisis de la transferencia es un aspecto central de la psicoterapia psicodinámica para las condiciones borderline. Esto implica la transformación de la expresión patológica del paciente frente al conflicto intolerable entre amor y odio, derivado de experiencias patogénicas pasadas. La elaboración consciente de estos conflictos en el contexto del análisis de la transferencia, antes de la reflexión sobre sí mismo en la transferencia, implica el esfuerzo activo del terapeuta a través de todo el tratamiento para retraducir conductas repetitivas patológicas y acting out, por un lado y, por el otro lado, transformar las somatizaciones defensivas, las reacciones hipocondríacas y los ataques sobre el propio cuerpo en desarrollos emocionales en la transferencia.

En el curso de este proceso inevitablemente habrá que enfrentar experiencias traumáticas muy primitivas del pasado que son reactivadas en forma de episodios transferenciales traumáticos en los cuales el paciente puede, inconscientemente, expresar tendencias traumatofílicas en un esfuerzo por repetir traumas pasados con la finalidad de superarlos. Los miedos primitivos y fanta-

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sías relacionados con ataques asesinos y sexuales, el odio primitivo, los esfuerzos para negar toda realidad psicológica para escapar del dolor psíquico, están a la orden del día en la psicoterapia psicodinámica de estos pacientes.

Los pacientes severamente traumatizados, cuyas pasadas experiencias de abuso físico y sexual consigo mismo y/o con otros han tenido una significativa influencia etiológica en su actual psicopatología -particularmente un trastorno severo de personalidad con rasgos borderline, narcisistas, y/o antisociales-, típicamente muestran la siguiente constelación de relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1994). Estas evidencian el predominio inconsciente de una representación del self odiosa, paralizada, victimizada y aterrorizada, relacionada con una representación de un objeto odioso, todopoderoso y sádico; una representación de objeto perpetrador-perseguidor ligada a la representación del self a través del odio y su respectivo objetivo de causar dolor, humillación, control sádico y destrucción.

La relación de objeto internalizada, que ha transformado el afecto primitivo de rabia en una disposición crónica para el odio, caracterológicamente enquistada, es activada en la transferencia con la distribución alterna de roles: la identificación del paciente, durante períodos de tiempo, con su self víctima,

-
mientras proyecta al perseguidor sádico en el terapeuta, será seguida rápidamente por períodos de tiempo de igual extensión con la proyección del selfvictimizado en el terapeuta, a la par que el paciente se identifica, inconscientemente, con el perpetrador sádico. En nuestra experiencia solamente una interpretación sistemática de la identificación inconsciente del paciente tanto con la víctima como con el perpetrador, puede resolver esta constelación patológica y conducir hacia una integración gradual de representaciones del self escindidas dentro del self normal. Los efectos del pasado traumático residen en las relaciones de objeto internalizadas del paciente y la clave para su resolución terapéutica está en llegar a un acuerdo con esta doble identificación.

Para explorar y resolver estos conflictos el terapeuta tiene que mantener un encuadre estable y consistente y, a veces, puede requerir simultáneamente supervisión en caso de desarrollarse reacciones contratransferenciales intensas y crónicas. La misma naturaleza protectora de la situación terapéutica promueve la expresión del paciente de sus conflictivas necesidades inconscientes y de sus conflictos en esta relación. Cuando todo marcha bien, la regresión severa en las sesiones psicoterapéuticas va mano a mano con una dramática mejoría en la vida del paciente, un hecho a menudo observado desde muy temprano en el tratamiento. Cuando estas intensas activaciones no ocurren durante las sesiones, o las intensas regresiones transferenciales coinciden también con manifestaciones incesables de estos patrones de conducta fuera de las sesiones, hay indicaciones de que el tratamiento no va bien y, por ende,

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nos manda señales de alarma para explorar y corregir la aproximación terapéutica. La supervisión y consulta constante usualmente pueden resolver estancamientos terapéuticos, siempre y cuando estas señales de alarma sean debidamente registradas y tomadas en consideración.

Una interrogante esencial que surge frecuentemente es ¿qué hace falta para llegar a ser un psicoterapeuta experto en este tratamiento? Nuestra experiencia ha sido que los residentes psiquiátricos y psicólogos con postgrado clínico que han tenido una buena base y entrenamiento general en técnicas psicodinámicas, son capaces, en etapas avanzadas de su entrenamiento, de desempeñar este tipo de tratamiento bajo supervisión adecuada. Sin duda hay algunos residentes y jóvenes graduados con más talento que otros para llevar a cabo este tratamiento, y un entrenamiento psicoanalítico paralelo provee un conocimiento profundo así como experiencia con conceptos psicodinámicos que ayuda enormemente a los talentosos psicoterapeutas a mejorar su aproximación técnica. Debemos enfatizar que esta modalidad de tratamiento sigue muy de cerca las guías de la psicoterapia psicodinámica general, y como tal es más fácil de ser enseñada que lo que la complejidad de este tratamiento pareciera indicar.

Dado que el tratamiento requiere de por lo menos dos sesiones semanales durante varios meses, pareciera que es una forma costosa de psicoterapia a largo plazo. Sin embargo, el hecho es que estos pacientes típicamente requieren repetidas hospitalizaciones, al igual que presentan ausencias crónicas a sus trabajos, y necesitan atención médica para las complicaciones específicas sintomáticas referidas anteriormente. Su necesidad de una costosa ayuda del seguro social a largo plazo puede conducir, si no se chequea, a beneficios secundarios y parasitismo social. La psicoterapia dirigida a resolver trastornos severos de personalidad, en vez de simplemente proveer una ayuda social constante, puede ser menos costosa que lo que podría parecer superficialmente.

Además, como este tratamiento apunta a lograr cambios fundamentales en la personalidad del paciente, así como de sus síntomas dominantes, tiene una meta terapéutica no igualada por otros tratamientos enfocados a los síntomas específicos de trastornos de personalidad pero no a la modificación de la estructura de personalidad per se. La investigación actual relacionada con la efectividad, el proceso y el resultado de este tratamiento, está en camino, y el manual que se está ampliando actualmente debe prestar asistencia tanto a investigadores como a clínicos del área para que se familiaricen con una metodología específica diseñada para el manejo de una de nuestras patologías más retadoras en la practica clínica.

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Psicoterapia focalizada en la transferencia

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© Otto F. Kemberg

Summary

The Transference Focused (or Psychodynamic) Psychotherapy for Parientes with Borderline Personality Organization: An Overview.

This article presents an overview of an approach to psychodynamic psychotherapy for patients with borderline personality organization. It addresses the psychological structure, etiology and the clinical diagnosis of borderline personality organization. lt also presents a therapeutic strategy and a set of therapeutic techniques for working with this population based on twenty years of research at the Department of Psychiatry and the Westchester Division of the New York Hospital-Comen Medica! Center. The author describes how the technique he proposes was bom of the failures of standard psychoanalysis and the need to modify the psychoanalytic treatment of these patients in the light of those experiences.

'IHOPICOS

Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol 1. 2001

Aspectos controversiales en la teoría
psicoanalítica de la homosexualidad y
bisexualidad *

Otto F. Kernberg

Resumen _____________________________________________

En este artículo el autor discute algunos aspectos controversiales de la teoría psicoanalítica de la homosexualidad y bisexualidad. Define el concepto de perversión y demuestra que la homosexualidad no puede ser clasificada dentro de esa definición. También desarrolla los conceptos de identidad nuclear de género, la identidad de rol de género, la elección de objeto y la intensidad del deseo sexual, como componentes, relativamente independientes, de la conducta sexual.

Discute la presentación clínica de las homosexualidades en diferentes niveles de la organización de la personalidad y los problemas contratransferenciales. Propone que el conocimiento acerca de individuos homosexuales con altos niveles de organización de la personalidad será mayor en la medida en que ha ido aumentando el número de personas con orientación homosexual que solicitan la formación ______________________________________________________
psicoanalítica en los Estados Unidos y otros países.

En primer lugar, quizá donde haya un acuerdo general es en que ya no pensamos que la homosexualidad es parte de las perversiones, simplemente porque las perversiones, desde un punto de vista clínico, se definen como una restricción de la conducta sexual a una pulsión sexual infantil perversa parcial, que, en vez de ser parte de un polimorfismo perverso sexual normal, llega a ocupar exclusivamente el enfoque de la conducta sexual del individuo; y también a ser una conducta habitual obligatoria esencial para obtener gratificación y orgasmo en la relación sexual con una inhibición o aparente falta de interés en cualquier otro aspecto de la conducta sexual.

______

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Transcripción y edición del Consejo Editorial de Tropicos

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Aspectos controversiales en la teoría psicoanalítica ...

Desde ese punto de vista, la homosexualidad no cuadra dentro de esta definición porque la homosexualidad -o las homosexualidades- incluye múltiples conductas sexuales. Puede incluir una integración entre impulsos genitales y ternura al igual que la heterosexualidad, y un polimorfismo sexual igual que la heterosexualidad. Así que claramente se diferencia totalmente de las perversiones en el sentido clínico, a pesar de que todavía existe cierta controversia con respecto a aquellos psicoanalistas, especialmente de la escuela francesa, que rechazan la posibilidad de una homosexualidad normal y consideran que la homosexualidad siempre es patología; al mismo tiempo, todavía la consideran perversión, pero creo que por las razones que les di, eso es cuestionable.

Quizá valdría la pena para los no psicoanalistas clarificar qué es lo que llamamos la sexualidad perversa polimorfa infantil. Tanto por el estudio analítico de adultos y de niños como por la observación directa de niños, sabemos que prácticamente desde el nacimiento se manifiesta una excitabilidad de la piel, una excitabilidad sensual que se marca principalmente alrededor de las mucosas, boca, ano, vagina, y en los órganos genitales, a pesar de que hay otras zonas también de estimulación erótica significativa como son los pezones, las orejas, y zonas que pueden estar especializadas, diferenciadas para distintas personas; pero, por supuesto, las más importantes son la excitabilidad de las zonas genitales, la zona bucal, la zona anal. Desde el nacimiento y los primeros meses de vida se produce un enorme placer y euforia con la estimulación sensual de la piel, y desde un punto de vista psicoanalítico pensamos hoy en día que inconscientemente la madre erotiza el cuerpo del bebé. Lo erotiza a través de la estimulación de sus cuidados, que crean una reacción placentera en la piel, la cual toma desde el comienzo un aspecto sensual, máximo en la zona genital; esto lo saben las niñeras que cuidan a los bebés y que los masturban para que se queden dormidos contentos, para escándalo de todo el resto de la población.

Conocemos por reconstrucciones psicoanalíticas que estas estimulaciones placenteras rápidamente adquieren un sentido también en la relación objetal entre bebé y madre, en tanto llegan a ser estimulaciones específicas que fomentan la sensación de fusión en el placer con el contacto de la madre; sensación de fusión máxima en las zonas de estimulación sensual, como la describí.

Al mismo tiempo, también sabemos que en esta estimulación sensual se produce un curioso fenómeno como es que la fantasía de fusión sensual es estimulada, no simplemente por el contacto sino por su pérdida. El deseo erótico hacia la madre en forma simple, es estimulado por el "abandono" entre comillas que la madre hace del bebé para nuevamente dirigirse a ser la mujer de su hombre; es decir, hay una especie de alternancia entre estimulación y frustra-

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ción que aparece muy central en la estimulación sensual y que se expresa en la palabra inglesa teasing o en el francés taquiner (no hay una expresión ni en alemán ni en castellano que indique esta estimulación frustrante). La estimulación y frustración activan la fantasía sexual que entonces incorpora la relación de objeto y las zonas erotizadas, y gradualmente se desarrollan fantasías sexuales alrededor de chupar, de penetrar, de ser penetrado. La estimulación anal durante el período anal, con la defecación, crea las fantasías de penetración anal; la estimulación de la mucosa bucal crea la estimulación de la penetración oral, del contacto oral genital. El cuerpo se ve como dividido entre zonas penetrantes y penetradas. Pezones, lengua, pene, son protuberancias potencialmente penetrantes que se estimulan durante la penetración; y vagina, ano y boca son zonas penetrables que se estimulan al ser penetradas.

Al mismo tiempo, también esta frustración estimulante evoca agresión y esta agresión toma la forma de querer penetrar en forma agresiva, o de querer englobar en forma agresiva, y por el contrario, de ser el objeto de esta agresión en una identificación inconsciente con el objeto que agrede. Entonces se desarrollan gradualmente fantasías de penetrar y ser penetrado, que condensan algo sexual y agresivo, con el predominio normalmente de lo sexual sobre lo agresivo, pero siempre con una pequeña dosis de agresión, como fue escrito por Robert Stoller, un psicoanalista e investigador de sexología sumamente importante. Todo eso cristaliza en varios tipos de relación sexual entre el infante, el niño, y el objeto parental edípico, que son fantasías de tipo sádico y masoquista; sádico en el sentido de penetrar agresivamente, masoquista en el sentido de ser penetrado en forma forzada o de experimentar dolor discreto en un acercamiento sexual. También fantasías exhibicionistas, en el sentido del deseo de excitar a la otra persona como venganza a ser excitado y frustrado; voyeristas, en el sentido de penetrar con la vista a la otra persona, lo que después en la situación edípica se transforma en el deseo de penetrar el secreto de la relación de los padres. Entonces, tenemos fantasías sádicas, masoquistas, exhibicionistas, voyeristas y de idealización parcial de aspectos del cuerpo; y de la vestimenta, como las fantasías fetichistas. Todas ellas forman el complejo de varias actividades y fantasías que se llaman polimorfas porque son múltiples, perversas, y dan origen a las perversiones más adelante, e infantiles porque derivan de la infancia. Espero que con esto quede explicado el concepto de sexualidad perversa polimorfa infantil.

Lo único que me queda agregar es que, desde un punto de vista libidinoso, existe una idealización de estas zonas que expresan amor y permiten fusión, especialmente una idealización de la superficie del cuerpo materno que después se transfiere a la superficie del cuerpo paterno, que originalmente es una idealización de la superficie del cuerpo materno. Esta idealización es la que

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para el analista inglés Donald Meltzer, da origen a nuestra capacidad de apreciación estética. Nuestro sentido estético proviene en último término, según Meltzer, de esta idealización sexualizada del cuerpo materno, y por el otro lado, señala también que los aspectos excesivamente agresivos son proyectados al interior del cuerpo de la madre, lo que da origen a temores de destructividad que pudieran ocurrir en el interior del cuerpo de la madre. Esto daría lugar eventualmente a fantasías hipocondríacas y temores a aspectos destructivos en la relación sexual que se condensan con la angustia de castración edípica.

La excitabilidad y las fantasías sexuales que gradualmente pasan a ser controladas por los órganos genitales, incorporan todas estas fantasías tempranas y se expresan en la relación sexual y en la excitación sexual que acompañan la relación sexual en actividades de fantasía y juego polimorfo perverso infantil, que son parte de la sexualidad adulta normal. De modo que la libertad de gozar con un juego masoquista, sádico, exhibicionista, fetichista, voyerista -y agreguemos inmediatamente-, fantasías en las cuales se toma el rol tanto femenino como masculino, es decir, fantasías que terminan siendo homosexuales y heterosexuales, son un aspecto normal del potencial de excitación sexual y de deseo erótico. En el momento en que esta capacidad de excitación sexual se dirige a un objeto infantil determinado en la excitación sexual, se transforma en deseo erótico, y ese deseo erótico contiene todos esos deseos polimorfo sexuales infantiles, un deseo de intimidad y de fusión sexual, y el deseo de ser deseado a su vez por el objeto de deseo. Cuando a esto se agregan emociones de ternura derivadas de la integración de la posición depresiva o de la relación total de objeto de las que hablé en la conferencia anterior, se combina el deseo de lo erótico con ternura y llega a constituir la base del amor sexual, que es ya, más que un estado afectivo, una emoción muy compleja que reúne múltiples planos de su relación. Sobre eso vamos a volver en la última conferencia más adelante, cuando hablemos de la relación de pareja. Aquí lo que interesa, entonces, es que hablamos de la sexualidad perversa polimorfa infantil normal, cuando es parte del patrimonio de la relación sexual íntima, y aprovecho para decir inmediatamente que la inhibición sexual más frecuente es la inhibición de este polimorfismo sexual infantil, de modo que una persona puede gozar de una relación genital pero sin atreverse a gozar de las fantasías polimorfo perversas infantiles que constituyen su aura, por decirlo así.

En las perversiones -por ejemplo, en la perversión sádica- una persona no puede tener excitación sexual y orgasmo a no ser que ejerza un acto sádico frente al objeto sexual. Esto es obligatorio, indispensable, repetitivo, crónico, y tiende a ser idealizado de modo que las personas con perversión sexual están convencidas de que su perversión es lo más divino que hay y que ninguna otra actividad sexual es igualmente atractiva. Mi primer paciente con un fetichismo

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de zapatos, era un hombre, un industrial. Su secretaria llegaba y se cambiaba los zapatos durante el trabajo y él estaba todo el día pensando en los zapatos, y la mandaba con las zapatillas de trabajo para sacarle los zapatos, olía los zapatos y se masturbaba; o si no, tenía relación con la mujer desnuda, pero tenía que tener puestos los zapatos, y le besaba los zapatos. Me explicaba que esto de oler y besar zapatos era lo más divino, que los zapatos de mujer finos eran lo más divino del mundo, con tal convicción que yo empecé a dudar.

De modo que decir que la homosexualidad es una perversión no se justifica desde este punto de vista de una definición exacta. Aprovecho para recordarles que para Freud las perversiones sexuales eran una sintomatología en la cual una satisfacción parcial de los impulsos sexuales permitía defenderse de la angustia de castración ligada a todo aquello que no se toleraba, de modo que la perversión era, al mismo tiempo, un reconocimiento del temor a la castración, y una negación; negación porque ese aspecto parcial era supremamente satisfactorio, y reconocimiento, en el sentido de la inhibición del resto de la sexualidad. Esta estructura de reducción a un impulso parcial como defensa frente al resto de la sexualidad -idealización, castración denegada- es la estructura que todavía encontramos hasta el día de hoy en las perversiones sexuales en estructuras neuróticas en los pacientes con buena identidad, en contraste con perversiones en las estructuras con trastorno de personalidad grave, en las cuales la dinámica es mucho más compleja, porque a esa dinámica edípica de temor a la castración, se agrega una dinámica oral, y muchas veces, profundas ambivalencias frente a la madre, con agresión intensa hacia la madre proyectada en la mujer, que aparece como muy peligrosa; tendencia a la escisión de la imagen de la mujer idealizada y persecutoria, traspaso de la agresión hacia la relación paterna en el peor de los casos, con también escisión del padre, un padre idealizado y persecutorio, y un aumento de la angustia de castración.

Todo este complejo descrito por Melanie Klein, puede dar a múltiples inhibiciones y múltiples formas de perversión que afectan también la homosexualidad como una complicación de la homosexualidad, pero no necesariamente un aspecto esencial de ella.

El primer punto, entonces, es que la homosexualidad no es una perversión común y corriente; dicho de paso, la palabra perversión tiene dos utilizaciones en psicoanálisis que tienden a confundirse en la literatura, especialmente en la literatura francesa. Una es "perversión" y la otra es "perversidad". Perversión se refiere a lo que ya expliqué, una patología sexual. Perversidad es el reclutamiento de amor al servicio de la agresión. La perversidad no tiene nada que ver con perversión. Si bien se suponía que las perversiones contenían perversidad, no es cierto. Sólo en las perversiones más graves, con grave infiltración agre-

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siva - especialmente en estructuras narcisistas graves-, la perversidad consiste en que el paciente extrae amor del analista usándolo para atacar al analista, o extrae lo mejor del terapeuta para atacarlo. Por ejemplo, un paciente con un conflicto conyugal seducía a su terapeuta a encontrar modos de cómo explicar a su cónyuge las dificultades que había entre los dos, y esto lo usaba para tiranizada y sádicamente disminuir la seguridad de ella; de modo que lo que fue dado para ayudarle, fue transformado por él en forma destructiva. Esto es una ilustración de perversidad, reclutamiento del amor, si ustedes quieren, al servicio de la agresión. Es casi lo contrario de lo que pasa en la relación sexual normal en la que la agresión es reclutada al servicio del amor, porque la frustración que produce esta estimulación de frustración en el despertar sexual da al deseo sexual un aspecto agresivo: el deseo de penetrar, el cual tiene un elemento agresivo. El deseo de englobar, el deseo de mirar, de ser mirado y excitar, todos tienen un elemento agresivo, pero agresivo al servicio de la excitación sexual, de modo que siempre hay un elemento de agresión en la relación sexual.

Esto se ve en la forma más típica en la edipalización del deseo sexual derivado de la fantasía de invadir la relación de los padres, porque la relación sexual en ese momento aparece como una actividad secreta, prohibida, que es máximamente teasing, máximamente seductora. Los padres, en su intimidad sexual, al excluir a los hijos les están indirectamente mostrando lo que es la experiencia más maravillosa de la vida, de la cual los hijos están excluidos, y entonces el deseo sexual, toma la forma de querer invadir la relación de los padres, del deseo de que la relación sexual sea revolucionaria, destructora de barreras, y secreta, prohibida. Lo secreto, revolucionario, destructor, el triunfo sobre un mundo convencional que niega lo sublime de la relación sexual, es un aspecto esencial de nuestras fantasías y de nuestros deseos sexuales. Se manifiesta desde el romance inesperado y peligroso de Romeo y Julieta que se rebelan contra sus núcleos sociales respectivos, o con su convencionalidad en un amor que en su felicidad niega un mundo externo que lo prohíbe, y que, por supuesto, es castigado con la muerte de los dos, completando la rebelión y castigo edípico. También en la forma más banal, en el striptease en que es excitante que la mujer que lo hace, se desvista; todo esto es lento y gradual, aumentando la excitación, la frustración y estimulación, pero en el momento en que está totalmente desnuda, el acto termina rápidamente, porque sin haber estudiado psicoanálisis, los organizadores saben que una vez que el desnudo está allí en forma prolongada, el interés decae bastante rápidamente; así que la estructura del striptease muestra claramente la ligazón de la excitación sexual a lo secreto, prohibido, a lo que se invade.

La homosexualidad, entonces, no es ni perversión ni perversa. El siguiente

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punto en que hay acuerdo general es que no existe una homosexualidad sino un espectro de homosexualidades, desde la enfermedad más grave hasta posiblemente la normalidad. Es allí donde surge la controversia porque ciertas escuelas psicoanalíticas, aceptando que hay todo un espectro, dirían que nunca es normal, y que, por definición, es anormal. Dejemos abierta por el momento esta pregunta acerca de si existe una homosexualidad normal o no, y veamos algunos de los hechos.

En primer lugar, qué es lo que llamamos homosexualidad. Llamamos homosexualidad al deseo sexual hacia un objeto del mismo género, del mismo sexo; técnicamente deberíamos decir del mismo género. La homosexualidad nos plantea de inmediato la siguiente consideración: ¿qué es lo que determina la heterosexualidad? Hoy en día sabemos que la conducta sexual en el sentido más amplio tiene cuatro componentes que se desarrollan relativamente independientes: l. La identidad nuclear de género se refiere a que uno se sienta hombre o mujer. Esa identidad está determinada psicológicamente, no biológicamente. Está determinada por asignación, la asignación que los padres hacen del bebé en los primeros años de vida determina si el bebé se considera hombre o mujer. No está determinado biológicamente. Esto lo encontraron, independientemente, las investigaciones biológicas de John Money en la Johns Hopkins y Robert Stoller en sus reconstrucciones psicoanalíticas. Los seres hermafroditas, que por razones de enfermedades congénitas del aparato glandular, tienen los genitales de los dos sexos, llegan a sentirse hombre o mujer, no según cuál es el componente genético sino según los padres los consideraran hombres o mujeres. Los transexuales, es decir individuos que sienten que tienen un cuerpo equivocado -sienten "yo soy mujer, tengo un cuerpo equivocado de hombre, yo no soy hombre, yo soy mujer"-, tienen en general graves trastornos de personalidad y típicamente han sido sometidos a asignaciones sexuales que no corresponden a su estructura anatómica por patología de los padres, o en casos raros, por hermafroditismo o subdesarrollo de sus órganos genitales en general.

2. La intensidad del deseo sexual. Sabemos que depende del nivel de testosterona en ambos sexos, si bien depende de un nivel mucho más alto de testosterona en el hombre que en la mujer, la falta de testosterona disminuye los deseos sexuales en ambos sexos (hay que mantener la diferencia de los niveles normales de testosterona en hombres y mujeres). Pero la inmensa mayoría de las inhibiciones sexuales, de la falta de deseo sexual, no es por falta de testosterona sino por motivos de inhibición psicológica, de modo que el deseo sexual está garantizado por un aparato genital normal, un aparato sexual normal, que incluye las glándulas sexuales, el desarrollo

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anatómico, pero muy especialmente las hormonas sexuales normales y el aparato anatómico normal. Hay ciertas enfermedades que pueden inhibir el deseo sexual, y por encima de esto, y en forma predominante, por factores psicológicos, represión de impulsos sexuales o falta de desarrollo de la estimulación primaria por graves traumatismos agresivos, falta de la estimulación normal en relación madre-bebé; de modo que la patología sexual más frecuente para los terapeutas sexuales es la falta de deseo sexual, y la causa de la falta de deseo sexual, en la gran mayoría de los casos, es de tipo psicológico, causada por conflictos psicológicos inconscientes.

3. La identidad de rol sexual. Son las conductas designadas como masculinas o femeninas en la cultura. Las conductas femeninas típicas de las mujeres y de las niñas, y las conductas masculinas típicas de los hombres están determinadas, en parte, por factores biológicos, y en su mayor parte, por factores psicológicos. Sabemos que enfermedades endocrinas en las que se produce un exceso de hormonas masculinas, un exceso de testosterona en niñas, determina en ellas juegos de tipo agresivo que consideramos masculinos. Sabemos que el déficit de hormonas masculinas en niños tiende a producir inhibición de la agresión expresada directamente en juegos de tipo femenino. De modo que jugar con muñecas o jugar con tanques y ametralladoras, está determinado, en parte, por una tendencia a expresar agresión hacia fuera o por falta de una expresión agresiva determinada biológicamente. Pero, en su gran mayoría, estas tendencias son determinadas culturalmente, de modo que lo que es considerado afeminado o amasculinado varía con la cultura. En nuestra cultura, por ejemplo, consideramos que los hombres que muestran sus sentimientos muy abiertos, y lloran y se abrazan desesperados en la calle, no son bien hombres. En el Renacimiento era todo lo contrario, el ser libre en la expresión, el llanto, el abrazo, el beso, la intimidad entre hombres, era considerado parte de la cultura masculina; o sea, lo que llamamos los caracteres de conducta secundaria masculina y femenina provienen, en parte, de lo biológico, y en su mayor parte, de lo psicológico.

4. Elección de objeto sexual. El último aspecto de lo sexual, y el más misterioso de todos es ¿quién nos excita, alguien del mismo sexo o del otro sexo?

Nuestros conocimientos acerca de la causa de eso: cero. Empezamos discutiendo la homosexualidad con una ignorancia de aquello que determina si nos vamos a fijar en alguien del propio sexo o del otro sexo, y sólo tenemos teorías; en este sentido, algunas con más base que otras. Ya ven ustedes que la discusión sobre la homosexualidad empieza sobre un terreno muy inseguro porque sabemos tanto, como declaré, con seguridad sobre la identidad nuclear sexual, la intensidad de deseo sexual, las características se-

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cundarias de las conductas sexuales porque de todo esto hay estudios estadísticos empíricos. En cambio, no hay ningún estudio sobre los deseos sexuales de los niños. Por el tabú contra la sexualidad infantil, todos los esfuerzos por estudiar la sexualidad infantil han sido inhibidos. En los Estados Unidos se produce un tremendo escándalo apenas alguien trata de estudiarlo, el puritanismo de nuestra cultura influye en la limitación de nuestros conocimientos.

Así, por ejemplo, hemos observado niños en los cuales no se inhibe la conducta sexual -sabemos que normalmente la masturbación empieza en los dos sexos entre nueve y once meses-, pero en el caso de la niña tiende a inhibirse a los dieciocho meses, mientras en el caso del niño la masturbación sigue prácticamente ininterrumpida toda la infancia. Lo explicamos con varias teorías, pero no tenemos las observaciones de los niños. Sabemos que los niños que tienen trastornos en su identidad de rol sexual - las conductas que son masculinas o femeninas, un síndrome muy frecuente, por ejemplo, el niño afeminado o la niñita amasculinada-, es decir, que tienen un problema en su identificación de rol, no tienen un problema de identidad nuclear; el problema está en las identificaciones secundarias. Todas estas distorsiones de la identidad sexual que vemos como un síndrome en algunos niños están en las identificaciones secundarias. Entre esos niños vemos que una proporción significativa llegan a ser homosexuales, de modo que uno podría decir que los conflictos psicológicos en cuanto a la identificación con los dos padres son un factor que determina la homosexualidad. Yo creo que esto es razonable pero la inmensa mayoría de los homosexuales no tienen antecedentes de este tipo de problemática infantil. Es una explicación muy parcial y limitada.

Hay varias teorías que apuntan hacia la determinación psicológica de la elección de objeto sexual, el gran misterio. Primero, Freud señaló que en tanto existe una identificación profunda con ambos padres, existe una bisexualidad psicológica original. Este concepto de la bisexualidad psicológica original, creo que tiene apoyo en la experiencia clínica en la cual, en la inmensa mayoría de los casos en análisis, descubrimos tendencias de identificación masculinas y femenina, y también tendencias de interés sexual tanto heterosexual como homosexual. Noten que estoy usando el término bisexual en dos sentidos: uno, como fantasía inconsciente de ser de ambos sexos; dos, como tendencia a elegir objetos sexuales de los dos sexos. Este uso del término bisexual también se confunde mucho en la literatura porque, para Freud, la bisexualidad es una disposición profunda a sentirse de ambos ºsexos. En la práctica, hoy en día, cuando hablamos de bisexualidad hablamos de la orientación hacia un objeto sexual. Es importante ver que estamos usando el mismo término para dos conceptos distintos, lo que también confunde. En resumen, para Freud hay una

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bisexualidad original en ambos sentidos, y parece razonable pensar que en el momento en que se constituye la identidad nuclear -"yo soy niño, yo soy niña"es en ese momento en que se constituye también la orientación definitiva.

Toda esta definición de la relación de objeto en la vida sexual, que ocurre en los primeros tres años de vida, es eminentemente razonable y explicaría que, efectivamente, se podría producir un camino normal hacia la homosexualidad o hacia la heterosexualidad. Este es el punto de vista de una serie de teóricos e ideólogos que defienden la normalidad de la homosexualidad. En contraste con eso, los analistas que piensan que la elección del camino homosexual siempre es un camino patológico, señalan que e�ta selección se debe a una patología de agresión expresada en las relaciones tempranas frente a la madre y el padre; patología grave ligada con agresiones edípicas y preedípicas, angustia de castración y defensas regresivas y regresión anal, etc. Tienen ejemplos de esto en los casos estudiados en la literatura psicoanalítica, que son muy pocos casos.

El más importante investigador de la homosexualidad, a mi juicio, o los dos más importantes investigadores son Richard Friedman y Jennifer Downey en los Estados Unidos. Han publicado un libro que se llama "Homosexualidades homosexuales" -no sé si está traducido al castellano- y han estudiado todos los casos publicados de homosexualidad en la bibliografía en inglés. Hasta hace unos ocho años había 76 casos de homosexualidad masculina y 11 casos de homosexualidad femenina, o sea, una casuística muy pequeña, para empezar, y segundo, que eran todos pacientes graves. Su posición era que los homosexuales que llegan a tratamiento, lo hacen porque tienen alguna patología, y que los analistas no ven a los homosexuales normales, y por lo tanto, hacen decisiones sobre la homosexualidad normal que no se justifican. Frente a esa crítica podemos decir que, en efecto, hoy en día en que por razones más que nada políticas se ha terminado con la discriminación contra los homosexuales en los Estados Unidos, y por ley, los institutos psicoanalíticos han aceptado candidatos homosexuales para no discriminar contra la homosexualidad, tenemos la posibilidad de analizar homosexuales mucho más normales que los descritos en la literatura. Desde ese punto de vista, en nuestro instituto hemos analizado candidatas lesbianas y candidatos gay, y la impresión general es que encontramos el mismo espectro y las mismas dificultades que encontrarnos en nuestros candidatos heterosexuales. Así que la primera evidencia parece ser que, efectivamente, la problemática que encontrarnos en los homosexuales más sanos no es distinta a la problemática que encontramos en pacientes heterosexuales; eso hablaría a favor de la normalidad potencial del camino homosexual.

Desde luego hay dos argumentaciones con respecto a eso, es decir, hay una argumentación a favor y otra en contra. La argumentación en contra la dan los psicoanalistas franceses y gente con mucha experiencia. Sé que uste-

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des han tenido un seminario con Joyce McDougall, entonces ustedes conocen su posición. Ella y yo estamos muy de acuerdo en insistir en la normalidad del polimorfismo sexual infantil como parte de la sexualidad madura adulta, digamos que los dos hemos defendido este punto de vista muy fuertemente contra el puritanismo tradicional de las instituciones psicoanalíticas. Por otro lado, ella, de acuerdo con el psicoanálisis francés, piensa que en tanto que la identificación sexual normal implica desde un punto de vista psicológico identificarse no sólo con la parte de conducta sexual sino con el aspecto generador paternal o maternal de la sexualidad, el homosexual masculino que renuncia a la función paterna de tener hijos con una mujer, como una aspiración profunda, está indicando con eso mismo su bloqueo edípico; lo mismo que la mujer homosexual que niega la relación con el hombre, que no se atreve a identificarse con su madre y a identificar a su marido, su hombre, con el padre, y tener con él un hijo, esa mujer tiene inhibido el aspecto generador de su identificación con la madre edípica. Es decir, la argumentación es que, desde un punto de vista psicológico, la homosexualidad implica una renuncia a la identificación plena con la pareja edípica. Ese sería un argumento en contra, pero, por el otro lado, la argumentación de los que consideran la homosexualidad como normal, es que las parejas homosexuales muchas veces quieren tomar funciones parentales, adoptan niños o tienen por inseminación hijos que ellos desarrollan normalmente, y que pueden educar en forma perfectamente normal sin imponerles una limitación a su vida sexual. Así, por ejemplo, Martha Kirkpatrick, psicoanalista norteamericana, analista didáctica, lesbiana, investigadora, ha demostrado que los hijos de parejas lesbianas no son a su vez homosexuales, sino heterosexuales en su gran mayoría. Se ha aducido también el hecho de que si los homosexuales parecieran tener más problemas que los heterosexuales, es porque la cultura está dirigida contra la homosexualidad, y la homofobia cultural que va contra la elección sexual es la que crea problemas psicológicos, reforzando todos los demás problemas infantiles.

De modo que, en resumen, desde un punto de vista psicológico, en teoría la normalidad o anormalidad potencial de un núcleo homosexual, es hasta hoy en día todavía un aspecto controversia!. Desde un punto de vista biológico muchos teóricos que defienden la homosexualidad como normal, han sugerido que son factores biológicos los que determinan la homosexualidad. Ha habido investigaciones para demostrar diferentes tamaños de zonas hipotalámicas en homosexuales a diferencia de los heterosexuales. Estos estudios no han podido ser replicados y está abierto si realmente existe una diferencia de estructura del cerebro o de núcleos cerebrales en homosexuales a diferencia de los heterosexuales, de mujeres y hombres heterosexuales. Se ha estudiado desde un punto de vista genético, y se ha visto que existe un discreto grado de disposi-

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ción genética en ciertas familias. Todo esto todavía en parte está siendo cuestionado pero da la impresión de que pudiera haber un aspecto genético biológico que podría actuar a través de la organización cerebral por las hormonas genitales que se producen ya durante la vida fetal.

Quiero decirles a propósito que la determinación de la identidad sexual en animales -en los mamíferos no primates- está totalmente regida por controles biológicos y hormonales. En los primates, en parte, por controles biológico hormonales, y en parte, por las primeras experiencias de vida, en el sentido que han demostrado las experienéias de Harlow. La falta de una madre -el tener una madre de alambre, para los que recuerdan esos viejos experimentos-, una madre alambre con falta de contacto tiende a desorganizar la conducta sexual significativamente, y se ve también, estudiando la conducta homosexual en monos, que está regida por la jerarquía sexual. De modo que el sometimiento sexual a machos más poderosos y conducta homosexual penetrante controladora en machos más sometidos en la escala social, es un modo en que se manifiesta la conducta homosexual, al mismo tiempo que la heterosexual en grupos cautivos de macacos rhesus. Hay ciertos indicios de que puede haber una disposición biológica a la homosexualidad, con un entendimiento claro de que esto sólo cubriría una pequeña parte de la disposición final, y que la más importante sería de tipo psicológico, conflictual o normal.

Desde un punto de vista clínico, si en realidad la determinación homosexual o heterosexual depende en una pequeña parte de fenómenos biológicos pero en la mayor parte de fenómenos psicológicos, entonces esperaríamos que la gran mayoría de los hombres fuesen heterosexuales, pero habría una zona bisexual

-bisexual en el sentido de elección de objeto- y una zona homosexual; o sea habría como la transición bisexual entre heterosexualidad, bisexualidad, homosexualidad, y lo mismo en las mujeres.

Eso no se ve en la clínica. Existe esa zona bisexual en la mujer pero no en el hombre. En la mujer, en la forma de una homosexualidad tardía que se ve en mujeres después de los 40 o 50 años, que han perdido a su marido por divorcio, muerte, los hijos están grandes, han salido, y en una etapa tardía de su vida desarrollan una relación homosexual como parte de un núcleo social cultural.

Tienen una relación muy satisfactoria sexual y tierna en una relación lesbiana sin que eso indique ni rechazo de sus impulsos heterosexuales ni odio a los hombres, ni conflictos profundos en su vida heterosexual. Es como si realmente tuvieran la libertad de elección y la elección de una relación homosexual muy armoniosa y no conflictual; claramente existe este tipo de homosexualidad femenina pero no la encontramos en los hombres. Por el contrario, la bisexualidad, definida como la tendencia crónica a oscilar entre selección de

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hombres y mujeres como objetos sexuales, se ve tanto en los hombres como en la bisexualidad temprana femenina, ligada, en general, con serios trastornos de personalidad. Así que encontramos esta zona en la mujer, en esta forma especial que no tiene equivalente en el hombre, pero no en la gran mayoría de bisexuales femeninas y bisexuales masculinos. De modo que yo creo que se justifica decir que en general la bisexualidad significa patología de carácter o trastornos de personalidad significativos o graves con la excepción de un grupo de mujeres. Eso puede ser explicado de dos modos: uno, desde un punto de vista psicodinárnico, y otro, desde un punto de vista social, cultural.

Desde un punto de vista psicodinámico se ha propuesto una teoría psicoanalítica según la cual la primera identificación del bebé es con la madre, por lo tanto es una identificación femenina, y que los hombres tienen que desidentificarse de la mamá para adquirir su identificación masculina. Por eso los hombres tienen una identificación sexual más insegura, y tienen, por lo tanto, menos tolerancia a sus impulsos homosexuales porque se aferran desesperadamente a una rigidez de objeto sexual como defensa contra esta inseguridad de su identidad nuclear; a diferencia de las mujeres, con más seguridad en su identidad sexual nuclear, y que por lo tanto estarían menos preocupadas o con menos temor de sus impulsos homosexuales. Hay una evidencia en esto, una evidencia indirecta en el sexo grupal que fue una gran moda en los Estados Unidos en los años 70, y dos sociólogos, Barret y Barret, se metieron como una pareja al mundo de sexo grupal. Los hombres que no son homosexuales, y a quienes se les enfrenta homosexualmente con invitaciones homosexuales en sexo grupal, reaccionan con intensa angustia y rechazo. En cambio, las mujeres no homosexuales se sienten curiosas y tienen mucha más libertad para aceptar contactos homosexuales. Esto sería una ilustración indirecta de esta afirmación. Por otro lado, habla a favor de factores culturales. Hay mucha mayor tolerancia general de la cultura hacia la homosexualidad femenina que hacia la homosexualidad masculina, especialmente en una cultura patriarcal.

Tiene sus grandes tabúes la homosexualidad masculina, y en este sentido, habría factores culturales que determinarían la rigidez de la homosexualidad masculina. Existe evidencia de que relaciones homosexuales masculinas exclusivas sólo existen en culturas que al mismo tiempo tienen profundas prohibiciones contra la homosexualidad, mientras que culturas que son muy tolerantes frente a la homosexualidad, manifiestan una prevalencia mucho mayor de conducta homosexual en los hombres.

El ejemplo es la Grecia clásica en la que la conducta homosexual fue tolerada entre hombres adultos y muchachos, antes de cambiar la voz, antes de desarrollar la barba. Fue tolerada e idealizada, pero con prohibición estricta fuera de ese marco de relaciones homosexuales porque estaban sólo permití-

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das con esclavos homosexuales y mujeres. Había una restricción sumamente estricta, clasista, si ustedes quieren, de modo que la homosexualidad en Grecia era altamente restringida y regulada, pero dentro de esa homosexualidad, fue como una puerta abierta.

En resumen, entonces, yo creo que toda la evidencia está, en primer lugar, en un espectro de patología en la cual la gravedad de la patología depende de la gravedad del trastorno de personalidad. No tengo aquí el tiempo para hablar de las dinámicas específicas de la homosexualidad en el paciente borderline, o la homosexualidad en el paciente narcisista, porque sentí que lo más importante era la controversia fundamental sobre la homosexualidad. La evidencia, entonces, de si la homosexualidad es equivalente a la heterosexualidad o no, o si siempre es patología, no está decidida. La mayor parte de los elementos hablan a favor de la existencia de una homosexualidad normal dentro de un gran espectro, y desde un punto de vista clínico cuando vemos un paciente homosexual, lo que nos interesa es cuál es la gravedad de la patología de personalidad que nos indique indirectamente los dinamismos dominantes de esta patología.

En el tratamiento de pacientes homosexuales, para el psicoanalista contemporáneo, por lo tanto es importante mantenerse con una actitud honradamente neutra frente a la homosexualidad, darse cuenta de que, prácticamente, en los casos clínicos no vamos a poder nunca predecir a un paciente cuál va a ser su orientación sexual definitiva, una vez que resolvamos sus conflictos inconscientes. Esta actitud honradamente neutra significa, para el terapeuta, honrada aceptación de sus propias tendencias homosexuales y bisexuales, para poder identificarse con las regresiones correspondientes de pacientes en la relación terapéutica. Esto toma formas específicas según el analista sea del mismo sexo que el paciente o del sexo contrario, es una variable que determina cómo se van a desarrollar las transferencias principales, y segundo, si la estructura del paciente es neurótica o narcisista, porque hay diferencias significativas de las transferencias dominantes, según el paciente sea narcisista o neurótico, hombre o mujer, y el analista sea del mismo sexo o del sexo opuesto. Si tuviera tiempo describiría estas transferencias específicas diferenciadas, pero lo haré solamente si hacen preguntas al respecto.

Otto F. Kemberg

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Preguntas

Daniel Benveniste (psicólogo clínico): Dos preguntas. En psicoanálisis tenemos un concepto de "primacía genital" que es explícitamente un concepto heterosexual. En su formulación ¿cómo quedaría el concepto de "primacía genital" en el homosexual?, ¿sería una expansión del concepto de genitalidad o un concepto diferente? Y mi segunda pregunta es la siguiente: usted presenta los diferentes tipos de personas homosexuales, heterosexuales o bisexuales, y tengo interés en su comentario sobre la homosexualidad de un heterosexual y la contratransferencia del analista heterosexual.

Otto Kemberg: Con relación a la primera pregunta, esa definición justamente es cuestionada por aquellos que dicen que implica un prejuicio heterosexual. El cuestionarniento de esa definición es el comienzo de la discusión de la cual traté de la forma más objetiva de darle los dos puntos de vista. Para mí, personalmente, en la práctica, si viene una paciente lesbiana o un paciente homosexual, y me dice "yo quiero cambiar", "yo quiero ser heterosexual'', le digo al paciente "yo no le puedo cambiar de orientación sexual, podemos ver si usted necesita un tratamiento analítico. Lo que sí puedo asegurarle es que al final usted va a tener mayor libertad de adjudicar su vida sexual a sus propios deseos y necesidades". En ese sentido, el que el paciente diga "quiero que usted me analice pero no me toque la homosexualidad" o que el paciente me diga "quiero que me quite la homosexualidad", para mí es igual; las dos son peticiones que no pueden ser correspondidas.

En cuanto a su segunda pregunta, en la contratransferencia, el analista siempre tiene que tocar su capacidad de impulsos homosexuales. Por ejemplo, una paciente me cuenta de la aventura de la relación sexual, una maravillosa relación sexual que ella tuvo anoche con su amigo, y me describe con lujo de detalles toda su experiencia sexual. Yo creo que en la contratransferencia se produce una relación erótica que tiene óptimamente la capacidad de identificarse en cómo experimentó la paciente, cuando la paciente habla de la excitación con el pene de su amigo, el poder identificarnos con la excitación del pene de su amigo. Normalmente tenemos la capacidad de apreciar lo erótico del cuerpo del mismo sexo, tenemos la capacidad en el amor entre hombres, en la amistad, en el aprecio de la belleza masculina, de utilizar nuestros impulsos homosexuales; lo mismo va para las mujeres. Así que en un tratamiento heterosexual normal se activa esto. Con el caso del tratamiento de homosexuales, por ejemplo, el hombre homosexual nos cuenta de sus conflictos con su pareja y tenemos que identificamos con el paciente, que no es tan fácil. Es mucho más fácil identificarse con la excitación de una relación genital homosexual,

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Aspectos controversia/es en la teoría psicoanalítica ...

excitarse con una película de una relación sexual homosexual, que identificarse con los complejos sentimientos en la vida cotidiana de una pareja homosexual para un heterosexual. Así que hay muchos bemoles en esta situación.

Los problemas importantes son: un homosexual neurótico, en una relación con un analista del mismo sexo, desarrolla intensos sentimientos eróticos y estos tienen que ser tolerados, experimentados en la contratransferencia, para poder analizarlos en vez de ser rechazados. Un paciente narcisista homosexual utilizará sus deseos sexuales para dominar al analista y eso puede crear intensa angustia persecutoria al analista heterosexual. Le doy esto como ejemplo, de modo que el tipo de patología, el tipo de regresión y el género de los dos participantes van a determinar esto. Así que es un desafío para el analista heterosexual, que nunca ha analizado pacientes homosexuales, analizar pacientes homosexuales; lo mismo que es un desafío para el analista homosexual analizar a una mujer heterosexual que desarrolla intensos sentimientos eróticos frente a él. Se trata de una problemática de cómo no reaccionar con temor o rechazo, cómo poder responder en una forma erótica positiva. Ese es el test que, a mi juicio, de acuerdo con la experiencia limitada que yo tengo, es perfectamente factible. En este sentido, la experiencia preliminar que tenemos habla a favor. Yo me opongo, en principio, a la declaración ideológica de ciertos teóricos homosexuales de los Estados Unidos, como, por ejemplo, Richard Isay, que dice: "sólo homosexuales masculinos pueden analizar a homosexuales masculinos, son los únicos que los entienden". Es lo mismo que los que dicen que sólo mujeres pueden analizar mujeres, lo único que falta es que sólo los niños puedan analizar a los niños.

Carlos Ras quin (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Yo quisiera hacer una pregunta con respecto a algo que usted ha mencionado y que aparece mucho en la literatura, incluyendo el libro del doctor Richard Isay acerca de que existe un espectro de homosexualidad, pero eso queda muy confuso, y yo quería preguntarle en razón de qué es ese espectro. Abundando un poco sobre eso, yo tengo una idea al respecto que tiene que ver con el narcisismo. Yo encuentro que esto va paralelo a este planteamiento de que personas homosexuales o personas heterosexuales puedan tener la misma cantidad de patología o la misma cantidad de adaptación; se pueden encontrar en unos o en otros. Ese puede ser otro criterio para pensar en el espectro de esa variedad de homosexuales de acuerdo a la adaptación, entonces creo que el tema se hace muy confuso porque entran factores psicológicos y factores culturales que uno no sabe en qué momento discriminar. Pero también encuentro algo que quise comentar en el caso que yo presenté ayer, que era justamente un homosexual, y que siendo un individuo bastante adaptado, un individuo que estudió en la universidad, que

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tiene un trabajo, que tiene aspiraciones de tener una pareja estable, y tener compromisos bastantes profundos y responsables y capacidad de ternura etc., yo encontraba en él algo que podría ser un prejuicio, lo reconozco, pero una capacidad de moverse en un espectro que va de la normalidad, que más o menos se veía en la sesión de ayer, a situaciones que se mencionaban en los antecedentes, de una gran desorganización, y de relaciones más sádicas, más inestables, más disociadas, etc. También le pregunto esto, si en el homosexual esa movilidad es mayor que en el llamado heterosexual.

O.K: Le agradezco su pregunta porque permite aclarar un poco más un tema que en realidad es muy complejo. Primero, desde luego influye lo cultural, el grado en que la cultura prohibe, acepta, reglamenta la homosexualidad.

Segundo, hay diferentes patrones de relaciones de amor de hombres y mujeres, que se ven en las relaciones homosexuales y heterosexuales, y hay una tendencia mayor en los hombres de poder disociar la conducta sexual de la relación de amor. Esto se ve en las relaciones heterosexuales, son más frecuentes los encuentros con terceras personas, y la infidelidad de hombres que de mujeres. Si bien hay factores culturales, también hay factores psicodinámicos más profundos, la disociación Madonna-prostituta es un problema muy especial del hombre.

Eso se ve también en las relaciones homosexuales. Mujeres relativamente maduras, en una relación homosexual, no tienen relaciones con terceros; mujeres con patología borderline, claro que tienen todo tipo de enredos, igual que los pacientes borderline heterosexuales. En cambio, hombres con estructura neurótica normal, en una buena relación, en una pareja homosexual estable, dicen, "bueno, este sábado, por qué no nos buscamos un tercero para un juego erótico", y frecuentemente pescan a otro homosexual para tener un menage a trois. Ese es un patrón masculino. Si el analista dice, "esta es una pareja enferma, triangulación, terceros metidos", puede estar aplicando un criterio que viene de las relaciones heterosexuales y que no corresponde a lo que va a ser la estructura de la relación homosexual. Hay ciertos cruising ("levantar en la calle"), que son un patrón muy masculino de ir buscando pareja, el deseo de tener rápidamente relaciones sexuales con muchos hombres, como en los ba
ños turcos. Esto es un cruising masculino, no vemos el equivalente femenino.

La conducta masoquista es diferente en mujeres que en hombres. Su paciente, que de repente se mete en tremendos líos, ese individuo puede tener una conducta masculina también inmadura, si se quiere. Cuando yo hablo de espectro me refiero no a la conducta sino a la estructura de personalidad, hablo de homosexualidad en un individuo normal o neurótico, como del más sano, y hago equivalencia de normal y neurótico en cuanto a buena identidad del Yo.

Aspectos controversiales en la teoría psicoanalítica ...

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Segundo, la homosexualidad en una estructura borderline. Allí hay dos casos: homosexualidad como parte de un polimorfismo sexual que no tiene mayor importancia -como parte del polimorfismo sexual perverso infantil de un borderline y homosexualidad estable en una estructura borderline. Ahí ya

-
tenemos un caso más serio de patología. Después, la estructura narcisista con homosexualidad ocasional, como parte de una fantasía narcisista de tener los dos sexos -una de las fantasías más importantes de la estructura narcisista es el deseo de ser ambos sexos al mismo tiempo-, y homosexualidad estable en una estructura narcisista en que hay patología mucho más grave. Luego tenemos perversiones sexuales homosexuales con agresión peligrosa muy grave.

En nuestro instituto hemos desarrollado un esquema de siete niveles de patología de vida sexual y hemos desarrollado un test de conducta sexual. Estamos evaluando en este punto la relación entre la estructura del comportamiento sexual y de la personalidad, todo esto está en investigación. En la mujer existen niveles equivalentes. En mi libro sobre agresión en los trastornos de personalidad y perversión, hay un capítulo sobre la clasificación de homosexualidad, donde hablo de este esquema dando también información sobre las características descriptivas a cada uno de esos niveles y las dinámicas subyacentes A eso me refiero al hablar de espectro, y lo mismo en el caso de la mujer.

Estructura neurótica, estructura borderline, estructuras narcisistas. El pronóstico del tratamiento depende de la estructura de la personalidad. Sea cual sea la salida al final, ¿cómo podemos adivinar si el individuo es predominantemente homosexual o heterosexual? En general, si combinamos el estudio de la conducta sexual del individuo a través de los años, si su excitación sexual es exclusivamente homosexual o heterosexual; sus enamoramientos, si es capaz de enamorarse o no, y si es capaz de enamorarse con uno u otro sexo, y coinciden sus relaciones sexuales con sus enamoramientos. Hay un split, hay ciertos homosexuales que tienen sólo sexo con los hombres y se enamoran de mujeres, y viceversa. Pensamos en conducta sexual, enamoramiento, fantasía masturbatoria; la fantasía masturbatoria es una clave sumamente importante de la vida sexual y es sorprendente las muchas veces que en el diagnóstico no se estudian las fantasías masturbatorias, y los sueños, que también dan información sobre un contenido de lo reprimido. La combinación de estudios de sueños, masturbación, conducta, amor, enamoramientos, historia de la conducta sexual, le da a uno una pauta aproximaba de hasta qué punto el individuo es homosexual 100% o heterosexual 100%, o no queda claro, pero esto sólo es una aproximación muy relativa y lo más seguro es no asegurar al paciente dónde va a terminar al final.

María Leonor de Planchart (psicoterapeuta junguiana): Yo tengo dos preguntas que están relacionadas entre sí, la primera es que me da la impresión de

Otto F. Kernberg

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que ayer usted se basaba más en un origen biológico del comportamiento humano, y hoy me da la impresión de que usted se está refiriendo más a un origen psicosocial, incluido el ejemplo que puso de los primates y los macacos. Quisiera saber si es que los dos enfoques se tienen que unir o si hay situaciones en que se debe enfatizar más en el aspecto biológico que en el psicosocial. Por otra parte me hizo recordar al doctor Joseph Henderson, que habla de un inconsciente cultural, que es toda esa simbología que se manifiesta en el estrato de un grupo de personas de determinada cultura, y que se traduce en una actitud cultural. Y
ese aspecto cultural me hRce pensar si pudiera ser que en Estados Unidos la homosexualidad esté de moda y que eso pudiera influir en que aumente la cantidad de homosexuales. Acabo de venir de allá y lo vi mucho en televisión, en radio, en las propagandas. Pensando en este grupo de mujeres que se quedan viudas o divorciadas, entonces ¿son homosexuales por qué está de moda hoy?

¿Hay algún estudio crítico que diga que hace 30 o 40 años sucedía lo mismo?

O.K: Con respecto a la primera pregunta, acerca de lo biológico y lo psicosocial, yo creo que el sexo está construido por factores biológicos y por factores socioculturales, es decir, estoy resumiendo lo que dije antes de que hay formas culturales de lo que se considera masculino y femenino, y que estas formas culturales llegan a ser dominantes, dada la flexibilidad humana. Así que nuestra conducta está determinada, ser hombre o mujer está determinado.

Básicamente la sexualidad es masculina o femenina por lo biológico y lo sociocultural, porque desde un punto de vista psicodinámico tenemos el potencial de ambos desarrollos. Lo que llamamos masculino y femenino, en el fondo, es identificación con nuestro padre y nuestra madre, y a su vez, nuestro padre se identificó con su padre y su madre, y nuestra madre con su padre y su madre; de modo que las identificaciones paternas no son lo mismo que masculinidad, las identificaciones maternas no son lo mismo que feminidad. Es por eso que yo creo que hay un potencial muy amplio y complejo psicodinámico entre lo biológico y los patrones culturales.

Lo segundo, acerca del inconsciente cultural y la moda homosexual. Eso ilustra lo que yo acabo de decir. Es cierto que en los Estados Unidos hay en este momento una insistencia entre aquello que rompe el patrón clásico de la relación sexual clásica. Estamos viviendo en este momento una fase en que culturalmente la ruptura de la relación clásica entre sexo y amor, es una fuente de excitación y gratificación cultural. Eso no significa que haya aumentado la homosexualidad o bisexualidad sino que se la subraya y que culturalmente está recibiendo atención. Esta descomposición se ve en el hecho de que, en todos los planos, en lo genital, podemos tener relaciones sexuales sin mucha excitación sexual usando Viagra. Podemos tener relaciones sexuales con implante penial.

Una mujer puede comprarle un óvulo a otra mujer, implantarlo y comprar semen

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a otro hombre, de modo que el niño que va a nacer no va a saber quiénes son sus padres biológicos. La relación entre el amor y el sexo, entre sexo y reproducción, están explotando, en el sentido de una explosión cultural.

¿Hasta qué punto estas modas influyen en tendencias humanas básicas o no? Yo pienso que no, porque históricamente, si estudiamos la sexualidad en el mundo occidental, vemos oscilaciones entre períodos puritanos y libertinos; y la tecnología influye en todo esto fundamentalmente, pero yo creo que hay ciertas realidades y necesidades psicológicas humanas que tienen mucha flexibilidad, por un lado, y que tienden a favorecer en el fondo parejas estables con función parental. No sé si esto les suena terriblemente controlador y a la antigua pero espero que en la próxima conferencia va a parecer un poco más claro, por qué estoy diciéndoles esto.

Carlos Valedón (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Concretamente, con relación a la bisexualidad, yo creo que hay una serie de evidencias que muestran un aspecto evolutivo de la presencia de la bisexualidad; por ejemplo, sabemos que en la adolescencia, tanto en mujeres como en hombres, la bisexualidad tiene una gran aparición, muchas veces no conflictiva; incluso la experiencia es que los homosexuales, en general adultos, se nutren, se aprovisionan de adolescentes tanto femeninos como masculinos, que, en la medida en que lo viven como una situación transitoria, se lo permiten. Los masculinos en la medida en que penetran, porque ya el prejuicio no queda en tener contacto homosexual sino en si se es penetrado o no penetrado, y muchas veces vemos jóvenes que tienen una actividad homosexual abundante, y después de una determinada época, desaparece completamente y se orientan hacia una situación homosexual, heterosexual o bisexual.

También hay situaciones en donde el hombre o la mujer pueden regresar a una situación homosexual, cárceles, campos de concentración, etc., sin que eso determine una problemática. Yo estoy trabajando un poco en esto debido a unas experiencias clínicas y tengo una opinión de que la bisexualidad también es una escogencia con relación al objeto sexual; es decir, así como hay heterosexuales, homosexuales, hay bisexuales, donde al igual que en el trabajo con un homosexual, la posibilidad que tenemos los analistas es ayudarlo a asumirla y a disfrutarla en la medida de lo posible. El problema es que la bisexualidad es más complicada que una de las dos opciones porque los somete a un vaivén que una pareja o la otra no acepta, lo cual le genera un conflicto de realidad permanente que le dificulta el despliegue de su tendencia sexual. Además hay una idealización de la condición mono, hetero u homosexual, hay una condición interna que le hace vivir insatisfactoriamente esta oscilación. Muchas veces lo que vemos es que personas con otros desórdenes de personalidad, se permiten, entonces, el disfrute. No sé cuál es su opinión en esto.

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O.K: En cuanto a la bisexualidad adolescente, sí, yo creo que esto es un buen argumento lo que dijo el doctor Valedón acerca del potencial bisexual en ambos géneros porque, efectivamente, durante la adolescencia, en prisiones, cárceles, durante largos viajes de mar, se produce una conducta homosexual donde no existiría (en instituciones puramente unisexuales), pero cuando termina la adolescencia, cuando desaparece la prisión, la restricción externa, en general se tiende a estabilizar la conducta hacia uno u otro lado, y a mi juicio se ven estas diferencias entre la bisexualidad de hombres y mujeres que manifesté.

Addys Attías (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Siento muy importante las palabras del doctor Kemberg pero me dejan llena de muchas dudas, de mucha angustia. Me ha tocado muchos años trabajar con homosexuales hombres y mujeres, y he visto los que van a consulta con bastante capacidad de sufrimiento, y he estado observando una cosa que me parece que la hemos dejado a un lado, y es cómo es la escena sexual de estas personas. En ambos veo que se queda en algo parcial, por ejemplo, en los hombres homosexuales que estoy viendo, con muchos años de verlos, ya no hay penetración, se quedan solamente en masturbación, besos, felatio; y las mujeres lesbianas, también están en los mismo, no hay uso de más penetración de aparatos. Entonces, yo me pregunto, ¿qué ocurre entonces?, ¿nos quedamos detenidos?, ¿se elimina la penetración como algo tan importante?

O.K: Por último, la deterioración de las relaciones sexuales de las parejas homosexuales. Eso es cierto, se ha estudiado que existe una disminución significativa de la conducta sexual entre parejas de largo tiempo homosexuales masculinas, y también en parejas femeninas. No sé si hay estudios empíricos comparando lo que pasa en las parejas heterosexuales de larga duración, porque también existen curvas de disminución de la conducta sexual de los hombres, mucho más acentuada que de las mujeres. La frecuencia de orgasmo entre los hombres es máxima entre 14, 16, 20 años, y enseguida decae lentamente a través de toda la vida hasta (nunca llega realmente a cero cuando no hay patología especial) decaer significativamente, mientras que el interés sexual de la mujer aumenta, llega a un máximo entre los 30 y 60 años, y después hay una declinación lenta, lo que produce una problemática de relación. Pero esta curva que podría explicar la disminución de relaciones homosexuales entre los hombres, no explicaría de por sí la disminución de relaciones sexuales entre mujeres lesbianas, así que la observación es cierta pero el punto de porqué la disminución de las relaciones sexuales lesbianas, en una edad en que la mujer en general tiene alto interés de frecuencia de orgasmo, es una pregunta abierta, no tengo la respuesta a eso pero es un fenómeno que se ha observado y se ha descrito en la literatura.

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Otto F. Kernberg

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© Otto F. Kemberg

Summary ________________________________________________________

Unresolved Issues in the Psychoanalytic Theory of Homosexuality and Bisexuality.

In this article the author discusses a number of unresolved issues in the psychoanalytic theory of homosexuality and bisexuality. He defines perversion and demonstrates how homosexuality cannot be classified under this definition. He discusses core gender identity, gender role identity, object choice and the intensity of sexual desire as relatively independent components of sexual behavior. He discusses the clinical presentation of the homosexualities at different levels of personality organization as well as problems in the countertransference. Finally he proposed that we will be leaming much more about homosexuals with higher levels of personality organization as homosexual candidates in psychoanalytic training increasingly seek out analyses in the United States and other countries.

'lkOPICOS

Revista de Psicoanálisis

Año XI, vol 1. 2001

Las relaciones de amor en la pareja*

Otto F. Kernberg

Resumen ____________________________________________

El autor discute las relaciones de la pareja heterosexual considerando que su unión y separación depende de tres planos: las relaciones sexuales, las relaciones de objeto y las relaciones de valor o Superyo de la pareja. Destaca los conflictos derivados del grado de libertad y satisfacción sexual mutuos, la interacción de los conflictos inconscientes dominantes en cada uno, y los planos conscientes e inconscientes del Ideal del Yo, así como la capacidad de la pareja para protegerse de las convenciones culturales que afectan su relación. En su discusión incluye algunas diferencias en la dinámica inconsciente de hombres y mujeres, así como las producidas con respecto a las concepciones tradicionales de las relaciones amorosas.

Esta última conferencia va a enfocarse sobre las relaciones de amor de la pareja. El tema fundamental es qué es lo que mantiene a las parejas unidas y qué es lo que las separa. En el fondo es un resumen, si ustedes quieren, de mi libro sobre relaciones de amor que está traducido al castellano1 , pero hay también algunas ideas nuevas de trabajos más recientes que voy a introducir.

De hecho ya comencé esta conferencia en la hora pasada porque hablé de la tendencia cultural contemporánea a descomponer la unidad tradicional entre amor romántico, relación sexual y reproducción. En el siglo pasado estas cosas se veían naturalmente juntas, si bien había, por supuesto, limitaciones, pero hoy en día los tres aspectos de esta ecuación están en juego. El amor romántico, la pareja eterna, están en contraste con el 50% de divorcios que se _______

*

Transcripción y edición del Consejo Editorial de Tropicos.

1. Relaciones amorosas. Normalidad y patologia. Buenos Aires: Paidos, 1995.

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Las relaciones de amor en la pareja
registran en los países occidentales. El aislamiento de muchas personas que no llegan a casarse nunca, el aumento de individuos que viven en la soledad de las grandes ciudades, el desarrollo de ideologías de combate entre hombres y mujeres en el plano cultural, el cuestionamiento de la heterosexualidad por la combativa ideología homosexual, todo esto crea problemas en cuanto a la relación de amor permanente.

En cuanto a los aspectos eróticos de las relaciones sexuales, ya me he referido a que con Viagra es posible tener relaciones sexuales con muy poco interés sexual. Es cierto que es necesario sentir excitación sexual para que funcione Viagra, sin excitación sexual no funciona, pero en todo caso ya marca una cierta inyección artificial a lo que se suponía era instintivo. El uso de los implantes peneales, tanto como motivo curativo en las relaciones heterosexuales, como del dildo (sustituto artificial del pene) en las relaciones homosexuales, descomponen la tradicional relación entre pene y vagina. Como también el predominio del uso de muñecas vivas inflables para tener relaciones sexuales con alguien que no le va a discutir nunca; el progreso en los vibradores, que ahora están miniaturizados y que pueden proporcionar a muchas mujeres orgasmos mucho más asegurados, rápidos y repetitivos que en la relación sexual; la sexualidad en Internet, en que es posible intercambiar todas las fantasías antes prohibidas en una relación anónima sin que nunca se vean las personas entre sí. Todo esto indica esta descomposición cultural de las relaciones sexuales.

En cuanto a la reproducción, desde luego se desconectó de la sexualidad con el uso de los preservativos que surgió a comienzos del siglo XX, y se acentuó ahora con la compra de óvulos, compra de semen, madres auxiliares.

Ya les adelanté mi opinión de que por detrás de eso está siempre la pareja, y por ahora, me voy a referir exclusivamente a la pareja heterosexual porque la hemos estudiado en mucho más detalle. No tengo suficiente experiencia ni suficiente casuística de parejas homosexuales como para incluirlas, y creo que a través de la historia, por lo menos del mundo occidental, si estudiamos desde Grecia hasta ahora, existen estos períodos libertinos y puritanos. Siempre en los períodos libertinos las parejas se van underground, en secreto, y mantienen su unión, y en los períodos puritanos las parejas protestan también en secreto.

Son los períodos puritanos aquellos en los que se produce la mejor literatura pornográfica, como fue, por ejemplo, el período victoriano; en cambio, en los períodos libertinos es donde decae la pornografía, como en Dinamarca en donde la libertad total de ventas de material pornográfico produjo un desastre económico para toda la industria correspondiente. Esta contradicción entre moda cultural y ciertos aspectos más permanentes de la relación humana, creo que merece nuestro interés.

Otto F Kemberg

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La temática que me preocupó a mí ha sido, ¿qué es lo que mantiene a las parejas juntas y qué es lo que las separa? El origen fue mi estudio de pacientes borderline, en el sentido de que a veces pacientes con patología muy grave tenían excelentes relaciones maritales, y otras personas perfectamente normales tenían horribles matrimonios; o sea, ninguna relación entre patología individual y patología de la pareja, y la imposibilidad de predecir cómo se va a llevar una pareja. Así que esto me llevó a estudiar esta problemática, tanto estudiando las relaciones de parejas de nuestros pacientes de la investigación, como también haciendo evaluación y tratamiento de parejas; un tema fascinante que no voy a poder tocar aquí hoy día, pero les voy a dar mi conclusión general como marco de esta presentación.

Me baso en la teoría y la investigación empírica de Henry Dicks, quien escribió un libro que se llama "Marital tension" (creo que no está traducido al castellano, fue publicado originalmente en 1963, estuvo agotado por muchos años y ha sido republicado por la Tavistock Publications el año pasado). Si ustedes leen un solo libro sobre tratamiento de parejas, que sea ése, porque es de lejos el mejor de la literatura, y todas las escuelas psicodinámicas y sistémicas de tratamiento de parejas están basadas en la obra de Henry Dicks, quien estudió en la Tavistock Clinic, con su equipo, un gran número de parejas. La única limitación es que eran todas parejas de un medio socioeconómico inferior del Gran Londres; hay ciertas limitaciones de algunos aspectos culturales pero, por lo demás, creo que fue una investigación fascinante y que él estudió usando la teoría de relaciones de objeto moderna de Fairbairn para estudiar las dinámicas de la pareja. Henry Dicks concluyó que hay tres factores que determinan el futuro de la pareja.

Primero, su relación en el plano inconsciente mutuo; segundo, su relación en el plano consciente mutuo; y tercero, su adaptación al medio cultural que los rodea. Cuando se refiere a la dinámica inconsciente mutua se refiere al hecho de que en la relación interpersonal de la pareja se tienden a activar los conflictos dominantes inconscientes no resueltos de los dos, y a ser actuados de algún modo en la relación, de un modo que puede llevar a gratificaciones y a resolver estos conflictos o a romper la pareja. En el plano consciente, las expectativas mutuas de sí mismo y de la otra persona, del tipo de vida que quieren tener juntos, pueden juntar a la pareja, consolidarla o romperla. En el plano de la adaptación a su cultura, la relación de cada uno de los miembros de la pareja con su cultura de origen, con la cultura en que viven, con la cultura del otro y el establecimientos de una cultura de pareja y adaptación a la cultura ambiente, puede ayudar a la pareja o romperla. Desarrolló una fórmula aparentemente simple diciendo: si hay conflicto en los tres planos, la pareja se va a

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romper; si hay buen entendimiento en los tres planos, la felicidad en esta tierra; si hay conflicto en uno o dos de esos planos y buen entendimiento en el tercero, conflicto conyugal crónico. Esa es la fórmula muy simple, aparentemente muy simple, y sobre esta base empecé a estudiar las parejas de pacientes limítrofes, y también, hasta dónde pude, parejas de pacientes más normales y parejas normales. Me permití preguntar a algunos amigos -gente que yo conocía bien socialmente- si estarían dispuestos a que yo "intrusiara" en su relación de pareja con el fin de tener ejemplos normales. Debo decirles que no he hecho estudios estadísticos, empíricos, y que mi experiencia, por lo tanto, es clínica, y por supuesto, de resumir la literatura. En ese sentido no tengo la experiencia ni la base del trabajo de Henry Dicks ni de otros investigadores sociológicos que han estudiado parejas, pero yo creo que desde un punto de vista psicoanalítico, el poder estudiar algunas parejas en profundidad me ha permitido la base suficiente para las conclusiones que les voy a dar.

Llegué a la conclusión de que, de hecho, hay tres planos que van a determinar la vida de la pareja amorosa. El primer plano para mí es su relación sexual, el grado en que pueden obtener una relación sexual rica, excitante, que se renueva, o el grado en que se produce inhibición, deterioro, imposibilidad de gratificación sexual, aburrimiento crónico que siempre es un síntoma de conflictos -digamos que esto, si ustedes quieren, es la relación a nivel del Ello, del inconsciente dinámico. El segundo plano es la relación de objeto, el grado en que tienen relaciones de objeto totales integradas que toleran ambivalencia, o disociadas que no las toleran, y a su vez, las relaciones de objetos divididas entre las expectativas mutuas conscientes y las expectativas mutuas inconscientes. Como ustedes ven, allí hay dos planos de Dicks que empaqueté en uno, y tercero, el plano de las relaciones de valores en las dos parejas, del Superyo de cada uno respecto a la pareja, y de la elaboración de un Superyo conjunto de la pareja relacionándolos con su medio. En cada uno de estos tres planos, relación sexual, relación de objeto, relación de valores -o si quieren, Ello, Yo, Superyo-, hay una dinámica entre libido y agresión. Si la agresión falta totalmente por inhibición, represión, lo que sea, se empobrece la relación; si la agresión domina, la rompe. Si hay un equilibrio entre amor y odio en el plano sexual, en el plano de la relación de objeto y en el plano de valores, de modo que la relación en los tres planos es dinámica, habrá un equilibro entre inhibición y explosión según el grado de integración de agresión al amor, y desde luego los tres planos influyen entre sí. Eso tiene implicaciones prácticas.

Cuando estudio una pareja les pregunto sobre su vida sexual en gran detalle, les pregunto sus expectativas mutuas en gran detalle, y trato de estudiar las relaciones inconscientes que se activan entre los dos en gran detalle; y luego sus relaciones con su familia de origen, con su cultura, la construcción de un

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espacio de la pareja, y sus defensas frente a las tres zonas que amenazan a la pareja: la red social que los rodea, la cultura convencional y los hijos. Voy a resumir brevemente la temática principal en esos tres planos, y enseguida, si el tiempo permite todavía decir algunas palabras, sobre la relación entre pareja y el grupo social que los rodea.

l. La relación sexual. Esperamos que la pareja sea capaz de tener relaciones sexuales satisfactorias, de desarrollar la libertad de fantasías y juegos de tipo sádico, masoquista, voyerista, exhibicionista, fetichista. En la conferencia anterior les expliqué lo que significa todo esto y dije cuál era la inhibición más frecuente: que la pareja descubra su potencial erótico y se atreva a transformar sus fantasías en juego mutuo, adaptación mutua, transformar las relaciones sexuales en una experiencia de excitación, gratificación y liberación total. Eso no significa que cada vez que una pareja tiene relaciones sexuales suenan todas las campanas, pero sí la posibilidad de renovación, y que las inhibiciones discretas puedan ser resueltas. El polimorfismo sexual es el más fácilmente inhibido por la cultura, incluso se produce angustia en cuanto a eso se refiere. Les contaré una experiencia que tuve hace dos semanas en que hice una supervisión sobre un tratamiento de una pareja en un grupo como ustedes, todos terapeutas expertos, psicoanalistas, psiquiatras y psicólogos.

Era una pareja que había tenido una relación sadomasoquista emocional que gradualmente se resolvió, pero empezaron a tener juegos sadomasoquistas y les dio vergüenza contarle al terapeuta. Al final la mujer le contó al terapeuta que había descubierto que le encantaba que le apretara los pezones su hombre, muy fuerte, de modo que le doliera, y él dijo que le daba una enorme excitación apretarle los pezones hasta producirle dolor. Entonces el terapeuta dijo, "bueno, es que ustedes no han resuelto todavía sus problemas agresivos, tenemos que estudiarlos más". Yo le dije al terapeuta: que me pareció perfectamente normal lo que habían descubierto y que él tenía un problema en no aceptar plenamente los aspectos sadomasoquistas; entonces en la sala se produjo todo tipo de conmociones. Eso fue en los Estados Unidos, probablemente en Francia habría habido otra reacción, es cierto que los Estados Unidos tiene una cultura muy puritana, pero yo creo que eso trasciende a un país particular.

La libertad sexual de la pareja, entonces, es un elemento sumamente importante porque indica el grado en que se atreven a expresar agresión -ser usado como objeto por el otro, usar al otro como objeto-, y sentir la excitación de que esta agresión está contenida por el marco del amor sexual. Hay una evolución distinta de la sexualidad en el hombre y en la mujer. La mamá despierta el erotismo en el bebé, la mamá inconscientemente tiende a no estimular la región

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vaginal, vulvar, los genitales femeninos, y a estimular inconscientemente la región peneal del niño. Hay una reacción inconsciente diferencial de la madre frente al bebé según el sexo, que tiende a estimular la genitalidad masculina y favorece el libre desarrollo de masturbación del niño a través de toda la infancia. A propósito, una vieja generación de analistas hablaba de un período de latencia en el que supuestamente desaparecía la actividad sexual, y dos generaciones de analistas tuvieron que pasar antes de darse cuenta de que el famoso período de latencia era un período de secreto en el que los niños aprenden a tener su vida sexual privada sin que los psicoanalistas se den cuenta. En la niña, por contraste, como ya les dije, la masturbación se inhibe entre los dieciocho meses y los dos años. Hay especulaciones al respecto, se pensaba que era por envidia del pene; ahora se cree más bien que es por una inconsciente inhibición genital de parte de la madre, de modo que se produce una inhibición relativa de la masturbación de la niña -relativa porque hay muchísimas excepciones-, mientras que hay la afirmación de la masturbación del niño. Por el contrario, el niño queda fijado a la madre como objeto preedípico-edípico, de modo que queda fijado a las profundas ambivalencias maternas, y esto inhibe la capacidad de una relación de objeto más madura integrada. El niño queda mucho más pegado a la mamá con todas las prohibiciones de un amor integral frente a ella, mientras que la niña, por factores biológicos o psicodinámicos, pasa en su elección de la madre al padre, y probablemente en eso influyen factores biológicos.

El hecho de que el padJ;:e tenga una reacción erótica frente a su hija, que la acepte inconscientemente como objeto erótico, es sumamente importante; darle la seguridad erótica, en sí misma, a la mujer, pero, al mismo tiempo, este amor a distancia del padre le permite una capacidad de relación de objeto mucho mayor que la que tiene el niño. De modo que la niña adquiere la capacidad de relaciones de objeto en profundidad antes que el niño, y llega a la adolescencia con la capacidad de relaciones de objeto en profundidad, acompañadas de cierta inhibición sexual genital; mientras que hay libertad genital en el hombre, acompañada de cierta inhibición de la relación de objeto que se manifiesta en la tendencia de disociar mujeres entre ideales amadas y desvalorizadas como manera de evitar la sexualidad frente a la mujer idealizada que inconscientemente representaría a la madre. Existe también esta dicotomía en la mujer, pero es mucho más frecuente en el hombre, y entonces la tarea del hombre, es de madurar en su relación objetal a base de haber adquirido la capacidad de intimidad genital, y la de la mujer, liberar su genitalidad inhibida en el contexto de una relación de amor; es como un camino inverso que tienen el hombre y la mujer. Ese camino inverso sigue a través de toda la vida porque vemos, como ya les dije antes, que la curva de intensidad sexual disminuye gradualmente en

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el hombre a través de la vida; eso es en gran parte biológico pero también psicológico, porque hombres de edad que establecen una nueva relación sexual, aumentan enormemente su interés y su actividad sexual por un período dado, o sea, se ve cómo influye lo afectivo en el funcionamiento sexual en el hombre.

La profundización de la capacidad de amor sigue a través de toda la vida de modo que llega a tener -el hombre normal- cada vez más una capacidad de relación de pareja en 'profundidad, mientras que la mujer llega a tener cada vez más libertad sexual. Muchas veces vemos en parejas que se establecen tarde en la vida, en los 60 o 70 años, que el hombre busca una relación emocional, y la mujer, buscando también una relación emocional, tiene mayor interés en los aspectos genitales de la relación. Esto no significa que no puedan llegar a un acuerdo mutuo satisfactorio, por el contrario, significa que puede haber una vida genital intensa como parte de una relación sexual en etapas avanzadas de la vida, que tiende a negarse por la problemática edípica que siempre nos acompaña durante toda la vida.

Entonces, buscamos cuál es la relación sexual de la pareja y siempre hay una inhibición mutua de la pareja por problemas edípicos no resueltos. Prueba de esto, si tomamos parejas normales y las mandamos a terapia sexual, la relación sexual mejora enormemente durante seis meses y después vuelve a lo normal, porque la terapia sexual resuelve temporalmente las inhibiciones superyoicas mutuas. A propósito, mi experiencia de combinar psicoterapia de pareja con terapia sexual, se debe a mi trabajo muy intenso junto con una gran terapeuta sexual de los Estados Unidos, de nuestro departamento, Helen Singer Kaplan (no sé si las obras de ellas están traducidas). Fue la que desarrolló la parte de terapia sexual de algunos de nuestros pacientes y de quien aprendí enormemente. Cuando hay inhibiciones sexuales significativas, muchas veces son secundarias a problemas emocionales de la pareja, eso no significa que no se puedan tratar. Una fórmula simple:

Eyaculación prematura muy grave en el hombre: significa problemas psicodinámicos importantes que deben ser tratados individualmente; lo mismo eyaculación retardada muy grave, los hombres que no pueden tener eyaculación, generalmente son estructuras narcisistas. Eyaculación prematura leve: indica inhibición de algún tipo de agresión en la pareja, es como una regla más simple y no es un problema grave. En el caso de la mujer, la inhibición de la fase orgástica de la relación sexual (la mujer llega a excitarse cada vez más durante la relación sexual pero se inhibe en el momento del orgasmo) tiene excelente pronóstico con terapia sexual. Indicación típica: hago terapia sexual antes que psicoanálisis. Inhibición de la fase de excitación tardía: un pronóstico casi tan bueno. Inhibición total de la excitación: ya es una cosa más grave

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y exige realmente tratamiento psicológico, si no hay una causa orgánica, es decir, la mujer tiene deseo de tener relaciones sexuales, se excita, y en el momento de la penetración, se vuelve anestésica completa; esto ya exige tratamiento psicoterapéutico psicoanalítico. Inhibición del deseo sexual crónico, es decir, cero deseo sexual: grave pronóstico y exige tratamiento fundamental de la personalidad en ambos sexos; allí la terapia sexual no hace nada. Esto es una simplificación para ilustrar cómo a veces podemos resolver cosas simples sin grandes complicaciones de tratamientos a largo plazo.

2. La relación de objeto. Estudiamos las expectativas mutuas de la pareja en el plano personal, cultural, la distribución de poder en la relación de la pareja, la capacidad de unidad, de fusión y de separación, la tolerancia de ambivalencia. Buscamos al mismo tiempo el grado en que se atreven a depender mutuamente y a ser independientes, y establecer su propio equilibrio sin estar supeditado ya a los prejuicios convencionales de cómo debe portarse la mujer, y cómo debe portarse el hombre en la relación. El librarse de lo convencional aparece como una cosa importante en los tres planos. El analista francés Pach dijo que toda relación sexual es asocial; bonita manera de ponerlo, yo creo.

Ya les dije que en el plano inconsciente emocional hay los conflictos dominantes inconscientes. Las relaciones de objeto inconscientes dominantes no resueltas, tienden a activarse en la relación marital a través del mecanismo de identificación proyectiva. Ya hemos explicado lo que es la identificación proyectiva, ya hemos explicado lo que son las relaciones diádicas inconscientes, entonces, por ejemplo, un hombre que ha tenido una problemática con su madre tiende, por identificación proyectiva, a inducir las características de su madre en su mujer, y la mujer puede ser lo más opuesto del mundo a la mamá, y él intenta "mamarizarla"; y ella tiene, por ejemplo, el problema con la mamá de ella, y lo "mamariza" a él, o lo mismo con el papá. Es decir, es un mecanismo poderosísimo y normal en una relación íntima. Ese mecanismo de defensa primitivo que sólo vemos dominando en los pacientes limítrofes, aparece como normalmente dominante en las relaciones íntimas entre dos personas, y aprovecho para decir que aparece también dominante inmediatamente en grupos regresivos, lo que significa que tenemos un potencial de regresar a niveles primitivos inconscientes en los que normalmente nos protegen los roles, los estatus, roles de nuestras relaciones sociales, pero cuando estas se destruyen o se eliminan en un plano de intimidad descontrolada, existe ese potencial inmediato de regresión con todos sus aspectos positivos y negativos.

Entonces, esta inducción de comportamientos neuróticos en los cuales uno trata de resolver una problemática del pasado, es mutua. La pareja establece

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inconscientemente una especie de click mutuo. Una relación que André Green ha llamado loca, es una locura privada (folie prive[) que se activa normalmente en forma sutil en todas las parejas, en forma discontinuada; es decir, las parejas cuando están solas, de repente rompe alguna discusión, algún problema, y empiezan a portarse en forma completamente loca, que los amigos no los reconocerían si los vieran en público. Esto empieza de repente, termina de repente, y vuelven a la relación normal; esta discontinuidad normal protege el equilibrio normal de la pareja, por ejemplo, el hombre macho dominante que sabe arreglar todas las cosas eléctricas y la niñita que siempre tiene que ayudarle a hacer todas las cosas porque no sabe nada de la vida práctica, ¡el hombre fuerte!. .. El hombre fuerte se enferma, le da una gripe, se transforma en un bebé, y ella en una enfermera que lo cuida, y él se queja como que se va a morir y ella lo tranquiliza. Es una inversión total de roles que comienza y termina; no se discute, no se evalúa, y gradualmente permite la resolución del conflicto inconsciente que en esta forma ha sido activado. Entonces, la libertad de las parejas de tener esta locura privada, es un aspecto importante del equilibro normal. Cuando una pareja dice: "Nosotros nunca hemos peleado en la vida, siempre tenemos una actitud correcta el uno con el otro", ya sentimos la tensión subyacente, y pensamos ¡cuándo y cómo va a estallar eso!

La estructura edípica, el hecho de que cada pareja, en el fondo, es una rebelión y un triunfo sobre la pareja parental, es un lado de la moneda; el otro es que la problemática edípica, como lo han dicho los analistas franceses, no es una etapa infantil solamente, es una estructura permanente de la vida, lo que significa que siempre normalmente estamos inseguros. La mujer que queremos nos puede dejar por otro hombre mucho mejor que nosotros. Los celos son una emoción, un afecto normal que protege la relación contra ese peligro de un tercero excluido que nos va a quitar la pareja, un rival edípico, y al mismo tiempo, nuestro resentimiento porque hemos tenido que pelear, papá y yo, para conquistar a mamá, transformado en una rebelión, en un deseo de revancha inconsciente, de buscar otra mujer, de modo que hayan dos mujeres que peleen por mí, en vez de yo tener que pelear con mi papá por mi mamá. Es decir, una tendencia inconsciente a la triangulación de buscar una persona ideal del otro sexo para reemplazar a la persona real, y eso vale para hombres y vale para mujeres.

De modo que existe una triangulación de temor y una triangulación inversa o de revancha, es por eso que he dicho en mi libro, siempre se me cita eso, que cuando una pareja está en la cama juntos siempre hay seis personas teniendo relaciones sexuales: la pareja real, los dos ideales secretos de los dos, y los dos rivales secretos de los dos. La tragedia es cuando se junta el rival de uno y el ideal del otro, y entonces inconscientemente la pareja puede inducir a uno de ellos a una triangulación que transforma en realidad esta situación edípica pe-

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ligrosa. Triangulaciones, relaciones extra conyugales, infidelidad, muchas veces corresponden a una dinámica de la pareja. Por supuesto, también corresponden a que una relación de pareja puede estar mal, echarse a perder, y otra persona reemplaza a la pareja, pero muchas veces, en forma curiosa, estas triangulaciones estabilizan la pareja en forma paradoja! indicando el conflicto edípico subyacente. Desde un punto de vista positivo, este peligro del rival mantiene a las parejas unidas, refuerza el amor como triunfo sobre el mundo externo que nos va a invadir y destruir nuestra felicidad, pero si la agresión domina, va a destruir a la pareja. Lo mismo que en el plano sexual, la libertad sexual mejora la relación de la pareja, pero una libertad sexual que destruye la intimidad crea el peligro de que lo sexual transgreda las fronteras de la pareja y la destruya.

También en el plano inconsciente hay fantasías homosexuales y deseos homosexuales expresados positivamente en la identificación inconsciente con la pareja. La pareja llega a ser como la visión de uno mismo del otro sexo.

Muchas veces nos sorprende cómo las parejas que han vivido juntas muchos años se parecen tanto, y decimos, ¿cómo dos personas que se parecen tanto se juntaron? Del lado positivo, entonces, crea una resolución de una de las barreras fundamentales, la barrera de edad y la barrera de sexo, y la pareja íntima se sobrepone a estas barreras de sexo. Pero en el plano negativo, si no se tolera la heterosexualidad, entonces se quiere al otro pero siempre haciendo caso de lo sexual, entonces se puede producir una inhibición sexual significativa que empobrece a la pareja por una actuación de impulsos homosexuales importantes en lo que parece una relación heterosexual, una de las causas de inhibición sexual.

Las relaciones de pareja se transforman a través del tiempo, y una tarea muy importante es que mantengan sus fronteras con los niños -en vez de comprometer a los niños como tercero excluido-, sus fronteras con el medio externo y con la convencionalidad. Esto nos lleva al tercer plano.

3. Las relaciones de valor o del Superyo de la pareja. No tengo tiempo aquí de hablar de las estructuras del Superyo desde los niveles más primitivos hasta los más avanzados, pero el enamoramiento, una fase inicial de las relaciones de amor, es un proceso en que otra persona aparece como la incorporación ideal de lo que aspiramos para nosotros como ideal de vida. Es la parte más elevada de nuestro Ideal del Yo proyectado sobre otra persona, y es como una parte interna nuestra que está en la realidad externa. Todo lo que hemos soñado, la mujer ideal, allí está, o el hombre ideal, y entonces esto da una sensación de trascendencia. El mundo interno se confunde con el mundo externo, nos da una sensación no sólo de idealización y de deseo, sino de com-

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prender el espacio entre las personas, la capacidad de sentir con la naturaleza como espacio, con la historia como espacio, abrirnos a la cultura y al arte en las condiciones óptimas. El enamoramiento es una fase normal, la primera. Un sociólogo italiano ha llamado al enamoramiento "una revolución de dos", en su libro sobre erotismo, que es un hermoso análisis socio psicológico de la relación de amor, en contraste con lo que decía Freud, que en el enamoramiento se disminuye la inflación libidinosa del sí mismo. Chasseguet-Smirgel ha demostrado efectivamente en su libro sobre "El ideal del yo" que en una relación de enamoramiento satisfactoria, se aumenta nuestra gratificación narcisista, al mismo tiempo que nuestra investidura libidinosa en la otra persona, y este enamoramiento produce una idealización mutua que favorece la unión de la pareja; la cual necesariamente tiene que destruirse porque, a medida que nos lavamos los dientes juntos todos los días, y uno hace pipí mientras que el otro le pregunta a qué hora va a volver a comer, esta idealización tiene que cambiar, pero se transforma gradualmente a través de la gratificación en el plano sexual, en el plano de relaciones de objeto; de modo que de la idealización primitiva gradualmente surge la gratificación de los ideales comunes realizados a través de cómo quieren construir su vida, educar a sus hijos, cuáles son los planes que la pareja va a tener para el futuro.

Esa es la parte consciente del Ideal del Yo, pero desde un punto de vista inconsciente también se activan los aspectos superyoicos infantiles, las prohibiciones contra las relaciones edípicas. La culpa inconsciente por una buena relación es casi un aspecto inevitable que acompaña los aspectos positivos de la relación del Ideal del Yo, y esto se manifiesta clínicamente en que las personas a quienes queremos son las que más fácilmente nos hieren, las que más fácilmente nos pueden perseguir. En la tendencia inconsciente de proyectar nuestro propio Superyo infantil a la otra persona e inducir, por identificación proyectiva, actuaciones superyoicas del otro, uno se transforma en fiscal y el otro en el criminal, el pecador. Entonces, el sometimiento al otro, que es como un fiscal, es una relación masoquista de sometimiento al propio Superyo proyectado, y la rebelión contra el otro visto como el fiscal, es como una manera de superar este sometimiento al propio Superyo. De modo que en los conflictos de la pareja alrededor de valores y acusaciones mutuas, en lo positivo, está la posibilidad de resolver esta problemática del Superyo; en lo negativo, una persecución que puede aumentar a través del tiempo y crear círculos viciosos que terminan destruyendo la pareja. Como ustedes ven, nuevamente amor y odio operan al nivel del Superyo, lo mismo que en el nivel de las relaciones de objeto y en lo sexual.

En resumen, en esos tres planos se desenvuelve la relación de la pareja normal, como también de la pareja patológica; la separación entre la pareja

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normal y patológica es sólo de grado. Todos tenemos un poco de patología, como ya les he dicho, y las parejas más terribles tienen un poquito de normalidad. Analizar los conflictos inconscientes en términos de dónde vienen las parejas, cuáles son los conflictos del pasado de cada uno de ellos, nos permite, entonces, estructurar dinámicamente cuáles son las fuentes de conflicto y de resolución. Pero las parejas están rodeadas de otros grupos de parejas. En un maravilloso libro en francés de Braunschweig y Fain ("Eros et Anteros", Payot, 1972), se describe la formación de grupos desde los niños hasta adultos, y los combates entre los sexos en términos de esos grupos. Es una magnífica contribución, una de las mejores contribuciones al estudio de parejas que existe en la literatura psicoanalítica.

Las otras parejas constituyen nuestro mundo social y son esas parejas donde están los terceros excluidos, donde hay una corriente erótica porque son las mujeres de nuestros amigos o los maridos de nuestras amigas; son las personas más atrayentes para una idealización, como también los rivales temidos que nos van a robar a nuestra pareja. Esta tensión erótica da un interés erótico que permite relaciones sublimatorias pero, al mismo tiempo, amenaza a la pareja. La pareja que llega en la noche a la casa y empieza a criticar a todas las otras parejas con quienes han pasado una noche encantadora, y critican a todas las otras parejas hasta que ya no dan más y enseguida se acuestan, tienen una maravillosa relación sexual, tienen una manera normal de librar, de metabolizar aspectos agresivos y descargarlos hacia el medio ambiente. La pareja aislada está en peligro, o sea, el grupo permite tanto las tentaciones eróticas como las descargas de agresiones mutuas y facilita el equilibrio de la pareja, como que la puede poner en peligro también. Cuando se rompe una pareja, todo el grupo se asusta, hay un lobo suelto que amenaza a todos los demás.

Ya en un plano más general, los convencionalismos culturales son importantes porque muchas veces están arraigados en los mandatos superyoicos que vienen de la infancia. Por ejemplo, una mujer descubre que su marido tiene una relación extra conyugal ("nunca le voy a perdonar, este es el fin"), y se termina la pareja, a veces en forma estúpida, por algo que no tiene ninguna importancia. Un hombre dice, "mi mujer tiene una relación con otro, mi honor, el honor de mi estirpe p9r tres generaciones ... si no la mato es porque yo soy bueno, lo único que voy a hacer es dejarla botada en la calle, porque soy bueno". Estoy caricaturizando identificaciones culturales que pueden tener tradiciones personales. Este sometimiento a prejuicios convencionales puede tomar muchas formas, puede tomar la forma de liberación femenina, puede tomar formas patriarcales antiguas, pero en todo caso destruye el hecho de que la pareja se tiene que construir su propia ley fundamental, un Superyo común que proteja a la relación, que les de la unión y libertad al mismo tiempo.

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Preguntas

Augusto Garbari (psiquiatra): En la conferencia anterior sobre homosexualidad, usted señala el punto de que la homosexualidad es una renuncia a la estructura de la pareja parental, o sea, que en la homosexualidad de alguna forma se rompe con lo estructurado en la relación heterosexual padre-madre, y se rompe con un esquema que de alguna forma sería la norma o lo establecido, más allá de la norma o lo establecido en la filogenia de las especies cuando se establece la diferencia sexual. O sea, que un patrón homosexual, de alguna forma, involucra cierta destructividad en lo que podía ser la supervivencia de la especie, eso sería el primer planteamiento.

El segundo planteamiento está relacionado con algo que usted comentó.

En los primates, en el mandril -hay unos estudios que han aparecido en varias revistas-, el macho somete a los machos jóvenes. Cuando hay rebeldía, hay penetración por parte del mandril superior; o sea, que hay una situación de jerarquía a través de la homosexualidad. Con mi corta experiencia clínica yo he visto que muchas veces en las relaciones homosexuales se plantean situaciones de poder o de jerarquía a través del que es penetrado y el que penetra.

Quería conocer su experiencia en ese aspecto.

Otto Kernberg: En cuanto a homosexualidad y supervivencia de la especie, yo creo que la argumentación que dio el colega, es justamente la argumentación de la escuela francesa, que dice que, por definición, la pareja homosexual no es capaz de identificarse con la pareja edípica y simbólicamente triunfar sobre ella, y significa, por lo tanto, el aceptar una derrota edípica y es una solución patológica. Ese es justamente el argumento a un lado, y he dado los argumentos del otro lado. Yo creo que es un argumento poderoso, pero no es el argumento único, creo que hay mantener abierta esta situación.

Lo mismo el que la homosexualidad, en el fondo, atenta contra la necesidad biológica de la supervivencia de la especie. Uno podría argumentar -esta sería una argumentación del lado homosexual- que no tiene porqué someterse el destino personal a una función abstracta de la especie. El individuo tiene más responsabilidad hacia sí mismo y su propia felicidad, máxime que la reproducción en este momento ya está disociada de todos modos de lo sexual. Una pareja homosexual puede encargar y comprarse hijos, como ya dije, y lo están haciendo; en los Estados Unidos esto es cosa cotidiana y produce graves problemas, que no tengo tiempo para darle algunas ilustraciones al respecto. Así que es una argumentación relativamente débil a favor de la normalidad de la heterosexualidad, pero son argumentos respetables, por eso estoy dejándolo abierto.

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En cuanto a la pregunta de la homosexualidad con relación al establecimiento de jerarquía, efectivamente, es claramente un mecanismo que se ve en los primates, no sé si existe en otras especies, pero existe en los monos, y también en las sociedades humanas. Por eso la homosexualidad griega era entre un adulto que podía tener relaciones con un adolescente, pero tenía que terminar entre las piernas, no podía tener la penetración anal, estaba prohibida; por supuesto, seguramente secretamente los griegos hacían lo que querían, pero culturalmente en la homosexualidad griega no se aceptaba la penetración anal. Los hombres podían penetrar, podían tener relaciones con penetración anal, sólo con esclavos extranjeros y mujeres. Ahora se ve en muchas culturas la fantasía de que hombres que penetran son bien hombres, y a veces se ve en ciertos medios. Uno le pregunta a un hombre: "¿usted ha tenido relaciones homosexuales? No. ¿Y cómo he sabido que usted ha tenido relaciones? Sí, pero ahí yo lo penetre a él: el homosexual era él, no yo". Así que en este sentido hay una tolerancia cultural de aspectos de la conducta homosexual que son consideradas jerárquicamente superiores, y por lo tanto, culturalmente no rechazadas. En todo esto se ve la influencia cultural de nuestras normas y de nuestra psicología homosexual.

Serapio Marcano (Sociedad Psicoanalítica de Caracas): Hace muchos años, yo tuve la posibilidad de trabajar durante un año con Guillermo Teruel, un psicoanalista venezolano que se formó en la Tavistock en el departamento de terapia de pareja. Guillermo Teruel había trabajado con Dicks, y tiene un libro

"Psicoanálisis del conflicto matrimonial" publicado por Paidos. En la primera parte de este libro hay un resumen de la obra de Dicks, y Teruel, una de las cosas que él enfatizaba, era la importancia en toda relación de pareja del conflicto de los mecanismos de identificación proyectiva mutua. Yo me preguntaba, cuando hay conflictos severos, cuánto se parece el uso de este mecanismo de identificación proyectiva a una forma de escisión marcada que no permite la reintroyección de aquello que se proyecta a la otra parte de la pareja.

O.K:En cuanto a la identificación proyectiva. Desde luego es la identificación proyectiva la que mantiene las locuras normales y hay momentos en que esto ya no es recuperable, por el círculo vicioso de las proyecciones mutuas, y a veces por una devaluación radical de un miembro de la pareja por el otro.

Yo creo que, en general, cuando se producen estas devaluaciones radicales, más que una simple escisión, lo que encontramos es una devaluación de tipo narcisista, una estructura narcisista que no tolera la lesión, que no tolera la herida, que no conoce el perdonar, excepto como sometimiento o imposición, y desde luego, hay parejas en que los conflictos llegan a tal gravedad de ataques mutuos que están más allá de repararlos. Existen límites culturales que

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entonces influyen en la pareja, por ejemplo, un caso núo de un hombre y una mujer sumamente inhibida sexualmente, que lo hacía sentirse culpable por su vida sexual, como que él fuera un perverso. Estableció una relación muy satisfactoria con otra mujer sintiéndose seguro como hombre, y de una grave inhibición sexual (tenía relaciones una vez cada tres meses) desarrolló una vida sexual muy normal. Pero sintió que quería a su mujer y quería volver a ella. Le dijo que él había tenido una relación con otra mujer, pero que quería salvar el matrimonio, y que le exigía a ella que, a su vez, reconociera su inhibición sexual, que hiciera algo. Ella lo único que oyó era que había otra mujer, e inmediatamente habló con todo- los miembros de su familia, era una familia muy tradicional italiana. "No lo puedes tolerar", el padre, y el tío ... , todo el mundo se metió convenciéndola de que bajo esas condiciones debía cerrarle la puerta a su marido y terminó el matrimonio innecesariamente. Es una ilustración pero, ahí, entonces, las presiones culturales, y una grave inhibición racionalizada de esta manera, provocará esto. Muchas veces, en las parejas, no sabemos qué va a pasar, y desde luego cuando uno ve estos peligros, esto es una situación de urgencia en el tratamiento de pareja.

Y a propósito, último punto, es importante que el terapeuta sea neutro en el sentido de que uno no vaya a la pareja tratando de mantenerlos todos juntos, ayudándoles a encontrar en libertad lo que ellos mismos quieren, pero al mismo tiempo señalando el peligro de ciertas conductas. Por ejemplo, una mujer puede portarse por razones masoquistas de un modo que ella sabe que el marido no va a tolerar, con la esperanza secreta de "si él tolera esto, yo lo voy a querer para siempre"; como provocándolo a un extremo para ver si todavía la quiere, y puede que no la quiera con esto. Así que es importante intervenir, si uno puede, antes de que se produzcan estos escenarios malignos. El libro de Henry Dicks (a propósito, agradezco la información sobre Teruel; así que existe la información sobre Henry Dicks en castellano, eso es muy útil) describe situaciones malignas que no podían resolverse, muchas veces caracterizadas por extrema agresión y deshonestidad de uno de los dos cónyuges, lo que yo llamaría ahora síndrome de narcisismo maligno.

Cuando vemos a una pareja siempre se produce la pregunta de cuál es el mejor tratamiento: tratamiento de pareja, tratamiento individual de los dos, tratamiento de pareja y tratamiento individual de uno o los dos, y/o tratamiento sexual. Hay situaciones muy complejas, y lo que yo hago en esas condiciones

- porque no hay reglas generales suficientes como para todos los casos ni mucho menos-, en ese caso trato de consultar con un colega experto en terapia sexual y un colega experto en terapia de pareja. Yo tomo la posición del psicoanalista experto en el tratamiento individual y le propongo a la pareja que

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Las relaciones de amor en la pareja
los tres lo estudiemos separadamente, y enseguida juntos decidamos cuál es el mejor modus operandi. Eso puede con cierta frecuencia llevar a muy buenas decisiones, a secuencias de tratamiento que, de otro modo, un solo terapeuta quizás podría no encontrar.

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(e) Otto F. Kemberg

_______________________________________________________

Surnrnary

Love relations in the couple

The author discusses the relationship of the heterosexual couple in terms of their joining and separation on three different levels: sexual relations, object relations, and the values and Superego of the couple. He highlights the conflicts derived from the level of freedom and mutual sexual satisfaction, the interaction of the main unconscious conflicts of each member of the couple, the conscious and uncoscioues Ego ideals and the capacity of the couple to protect themselves from the cultural conventions that affect their relationship. He also discusses sorne differences in the unconscious dynamics of men and women, such as those produced by traditional conceptions of love relations.

NOTICIAS T�PICALES

Pasados encuentros
próximo período 2001-2003, la cual quedó conformada de la siguiente forma: Dr.

Del 31 de Enero hasta el 3 de febrero

José Meliá: Director; Dra . Margot
se llevó a cabo el 11 Dialogo Intergene

Shrem: Secretaria; Dr. Fernando Batoracional entre Mujeres Analistas en ni: Director del Comité de Selección; Dra.

Monterrey, Méjico. La Dra . Doris Ber

Marán Himiob de Marcano: Directora
lín, nuestra delegada, presentó el trabadel Comité de Evaluación y la Dra. Dojo titulado "El apego en la mujer. Normaris Berlín: Directora del Comité Acadélidad y patología en la mujer adulta".

mico.

La Dra . Ana Teresa Torres fue ratifi

Del 21 al 24 de febrero pasado, tuvo
cada en su cargo de Directora del Fonlugar el ID Encuentro Internacional E(x)A do Editorial
en la isla de Margarita (Venezuela), coordinado por el Dr. Rómulo Lander. Asistieron analistas europeos y norteamerica

Nuevos Miembros de nuestra Sociedad
nos quienes compartieron con Miem

En reconocimiento a sus innumerabros de nuestra Sociedad diferentes enbles aportes en el campo psicoanalítico foques teóricos y clínicos.

en todas sus áreas, y en agradecimiento
a su generosa y eficaz colaboración que

Futuros encuentros
nos permitió integrarnos como Sociedad

Para los días 15 y 16 de junio próxi

Componente desde sus comienzos, se
mo está programado nuestro VI Encuenle otorgó personalmente al Dr. Otto tro Psicoanalítico Anual, cuyo título es

Kernberg la categoría de Miembro Ho

"La mujer y sus enigmas", y el cual se norario en la ocasión de su última visita
llevará a cabo en el Hotel Paseo Las
a Caracas.

Mercedes. Participarán analistas y pro

Las Dras. Inga Villareal y Sara Zac
fesionales de otras ramas humanistas
de File, quienes también formaron parte
quienes dialogarán sobre el tema.

del Comité que originariamente ayudó a
la Sociedad Psicoanalítica de Caracas a

Del 22 al 27 de julio próximo se llevaformarse como componente de la IPA, rá a cabo el 42º Congreso Internaciofueron también honradas por su excelennal de Psicoanálisis de la IPA en Niza, te labor y cálido apoyo, con el titulo de Francia. El Dr. Rómulo Lander partici

Miembros Honorarios de nuestra Sociepará en un panel sobre confidencialidad dad. Sus nombramientos serán entregacon un trabajo titulado "El analista indos en una reunión en su homenaje que continente", y la Dra. Adriana Prengler
se realizará durante el Congreso en Niza.

con un trabajo libre titulado "Tratamiento de un sobreviviente de las inunda

Igualmente la Dra. Anita Molina, por
ciones de Venezuela: Una aplicación del
haberse distinguido en las actividades
psicoanálisis frente a la catástrofe".

científicas relacionadas con la salud
mental de nuestra comunidad, y despues

Elecciones internas
de haber llenado todos los requisitos

En la Asamblea Extraordinaria efecnecesarios para ello, fue nombrada tuada el pasado 10 de marzo se eligió la Miembro Correspondiente de nuestra
nueva Directiva del Instituto para el

Sociedad.

141
del

Diaz

E.

Patrick

Alicia
coordinador

Lander,
de

(SPC),

Rich,

Gloria

(SPC)

Prengler

Harvey

(Paris),

Chaim

(SPC),

Adriana
de

Shrem

Caracas),

Lustgarten

Cartier-Bresson
de
de

Margot

Leisse

Marthe

(SPC),

Psicoanalitica

Alicia

(SPC),

Herrera

(SPC),

Rasquin

Ana

(Sociedad
evento

Carlos

(SPC),
del

Valedón

(SPC).

(USA),

Carlos

Fernandez
coordinador

Torres

Der., a

Zalusky

Izq.

Indalecio

Lander,

Dolores
de

Sharon

(SPC),

(Paris),

Rómulo

Sentados,

Valedón,

Ayala
de

(USA),

2001.

Elba

Aisenstein

E(x)A

Bernardina

Der., a Marilia
de

Blumberg

Izq.

Leslie

(USA),
de

(Paris),
pie,

Participantes

(SPC),
evento

De

Miller

OITO KERNBERG EN CARACAS

Presentación

Adriana Prengler / Ana Teresa Torres

Designación del Dr. Otto F. Kemberg como Miembro Honorario de la Sociedad Psicoanalítica de Caracas Otto F. Kernberg/ Serapio Marcano

Entrevista pública al Dr. Otto Kemberg.

Su obra desde el contexto de su vida

Otto F. Kernberg / Adriana Prengler

Manejo de crisis afectivas. El odio primitivo en la transferencia Otto F. Kernberg

Psicoterapia focalizada en la transferencia. Psicodinámica de pacientes con organización de personalidad borderline. Una visión general Otto F. Kernberg

Traducción de Dolores Salas de Torres

Aspectos controversiales en la teoría psicoanalítica de la homosexualidad y bisexualidad

Otto F. Kernberg

Las relaciones de amor en la pareja

Otto F. Kernberg

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