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PSICOSIS INFANTIL

Y EL SINDROME AUTISTA

Rómulo Lander

Lección impartida en el

DIPLOMADO

PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

SOCIEDAD PSICOANALÍTICA DE CARACAS

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Colección: DOCUMENTOS BIBLIOGRÁFICOS

Cada texto lleva su referencia bibliográfica correspondiente

Documento elaborado por Rómulo Lander

Editorial Psicoanalítica

ralander@viptel.com

Caracas, 2011

Impresión: Yuruani Guerere

Yuruani73@gmail.com

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INDICE DE LOS DOCUMENTOS

1 PSICOSIS INFANTIL: Una exposición breve teórica y sus implicaciones.

MARGARET MAHLER y MANUEL FURER. Presentado en el Instituto Psi-

coanalítico de Nueva York [1959].

Página 7

2 MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra. ‘Una nota sobre la depresión

en el esquizofrénico’ (1960). Rómulo Lander. Editorial Psicoanalítica.

Página 94 (3ª. Edición de 2009).

Página 9

3 MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra. ‘La psicoterapia de las psico-

sis’ (1932). Página 69, Rómulo Lander. Editorial Psicoanalítica.

[3ª. Edición de 2009].

Página 13

4 MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra. ‘La importancia de la forma-

ción de símbolos en el desarrol o del Yo’ (1930). Rómulo Lander. Editorial

Psicoanalítica. Página 67 [3ª. Edición de 2009].

Página 15

5 SOBRE LA PSICOSIS. Artículo periodístico de Carmen Lafuente.

Psicoanalista de Madrid. [2008]

Información obtenida en la Web [2010].

Página 17

6 PSICOSIS ESTABILIZADAS Y FENOMENOS ELEMENTALES.

Rómulo Lander, Capítulo 2 del libro: ‘EFECTOS DE LAS TEORÍAS DE LACAN

EN EL PSICOANALISIS NO-LACANIANO. Editorial psicoanalítica.

Caracas, [2010].

Página 21

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7

EL OBJETO EN LA ESTRUCTURA PSICOTICA ESTABILIZADA.

Rómulo Lander, Capítulo 27 del libro: ‘LOGICA DEL OBJETO’.

Editorial psicoanalítica, Caracas [2011].

Página 33

8 LOS TIPOS DE ACTOS DEL ANALISTA EN SESIÓN

Rómulo Lander, Capítulo 18 del libro: ‘Efectos de la teoría de lacan en el

Psicoanálisis no-Lacaniano’.

Editorial Psicoanalítica, Caracas [2010].

Página 35

9 DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL [TEMPRANA]

Linmarie Sikich, Medscape CMS, Web page

Psychiatry and Mental Health [October 2010].

Página 57

10 ALUCINACIONES Y OTROS SÍNTOMAS PSICÓTICOS PRODUCIDOS POR:

EL USO DE MEDICAMENTOS PARA EL ADD.

Carolina Cassels [USA]

Medscape Psychiatric News [página web, 2009]. El texto original aparece

en la Revista [USA] Pediatrics [2009] Vol. 123: 611-616.

Página 61

11 ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y EL TRATORNO BIPOLAR

Información obtenida en la Web [2010].

Página 65

12 INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL:

SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO.

Información obtenida en la Web [2010].

Página 69

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13

INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL: El diagnóstico

Información obtenida en la Web [2010].

Página 73

14 LA ‘PSICOSIS CLINICA’ EN LA INFANCIA: Preguntas generales

Información obtenida en la Web [2010].

Página 75

15 LA DIMENSIÓN <IATROGÉNICA> DEL DIAGNÓSTICO:

EL CASO DE LOS NIÑOS MEDICADOS PARA EL ADD.

Marisa Punta Rodulfo [Psicoanalista].

Búsqueda en la WEB [2011].

Página 77

16 AUTISMO INFANTIL: CONCEPTO Y DESCRIPCIÓN DETALLADA

Wikipedia [2011]

Búsqueda en la WEB [2011].

Página 89

17 AUTISMO INFANTIL:

QUÉ ES Y SUS CAUSAS

Búsqueda en la WEB [2011].

Página 117

18 EL CURIOSO INCIDENTE DEL PERRO A MEDIANOCHE

Mark Haddon

Editorial Salamandra [España] 268 páginas, 2003.

Página 119

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PSICOSIS INFANTIL:

Una exposición breve teórica y sus implicaciones

MARGARET MAHLER y MANUEL FURER

Nueva York Psychoanalytic Institute

En los jóvenes humanos el instinto de auto preservación está atrofiado.

Como resultado, el Yo [ego] tiene que asumir el papel de la gestión del

bebé en la adecuación a la realidad, notemos que este es un papel que el

Ello [id] es incapaz de cumplir (Freud, 1923). El neonato aparece como un

ser casi puramente biológico con respuestas instintivas a estímulos, unos

reflejos básicos. Sólo podemos hablar de los primitivos e integrado re-

curso del Yo [ego]. El bebé tiene sólo mecanismos somáticos de defensa

que consisten en descarga con diversas reacciones a su disposición.

El aparato mental de los recién nacidos y de los bebés muy pequeños no

son adecuados para la tarea de organizar su mundo interior y el mundo

exterior de estímulos, de una manera tal, que pueda asegurar su super-

vivencia. Es en la aceptable relación desarrollada con su madre lactante,

que el Yo [Ego] indiferenciado del bebé, se va a complementar. La em-

patía por parte de la madre es --bajo circunstancias normales-- el susti-

tuto que tienen los seres humanos, a los instintos que los otros animales

tienen a su disposición para lograr la supervivencia.

En lo que al inicio de la vida parece ser un cuasi sistema cerrado, la ma-

dre ejecuta vitales e importantes funciones sin la cual el niño no podría

sobrevivir. Durante el período postnatal el bebé está envuelto en un

sistema de protección y cuidados extra-uterino de la madre, en una es-

pecie de simbiosis social.

Desde el punto de vista de lo normal de los bebés, nosotros pensamos

que podemos describir correctamente las primeras semanas de vida

extra-uterina del bebé como una etapa de normal de autismo. En esta

fase, que se extiende desde el nacimiento hasta el segundo mes de vida,

el bebé no puede distinguir entre estímulos internos y externos, tampo-

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co parecen reconocer cualquier discriminación entre él bebé y entorno

inanimado. Sin embargo, como poco a poco, él pasa a la siguiente fase, la

"fase simbiótica", el bebé parece ser vagamente conscientes de lo que

como aliviar su tensión instintiva, sus necesidades de afecto y su hambre,

que provienen del mundo exterior. La dolorosa acumulación de tensión

que él no puede aliviar por sí solo, tiene su origen en su mundo interior.

La diferenciación rudimentaria del Yo [ego] normalmente no comienza

durante esta fase simbiótica.

Traducción: Rómulo Lander

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2

MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra

‘Una nota sobre la depresión en el esquizofrénico’

Rómulo Lander.

Página 94 [3ª. Edición de 2009]

(a) Una nota sobre la depresión en el esquizofrénico (1960)

El último congreso Psicoanalítico Internacional al que asistió Melanie

Klein fue el XXI Congreso reunido en la ciudad de Copenhague en 1959.

Allí ella aportó dos contribuciones. Una fue este corto trabajo sobre la

depresión en el esquizofrénico y la otra un trabajo sobre el sentido de la

soledad. El presente trabajo formó parte de un Simposium sobre enfer-

medades depresivas y trata de la depresión en la esquizofrenia. Aquí

Melanie Klein modifica algunas de sus anteriores opiniones en relación a

este tema. Antes de describir el presente trabajo quisiera hacer algunas

observaciones sobre las ideas que Melanie Klein había desarrollado acer-

ca de las psicosis. A lo largo de su trabajo analítico y desde el principio de

su carrera ella planteaba que los procesos psicóticos ocurrían a una edad

más temprana que la supuesta generalmente. Esto ocurría de dos formas

diferentes: (1) Ansiedades psicóticas en niños normales como parte de su

desarrollo. (2) Como un proceso anormal y exagerado que podía producir

incluso a la psicosis en la infancia.

Melanie Klein también planteaba que los procesos psicóticos están co-

nectados con la destructividad y el sadismo del Self que dan origen a

estados de ansiedad aguda que precipitan el uso excesivo y nocivo de

ciertas defensas que en otras circunstancias serían normales, tales como

escisión (splitting), proyección e introyección del objeto fragmentado.

Estas ideas tuvieron su primera exposición pública en un grupo de traba-

jo que apareció entre 1927 y 1929. En ‘ Tendencias criminales en niños

normales’ (1927) ella hizo notar el hecho de que un escape de la realidad

puede significar ambas cosas: (1) Una defensa normal de la infancia y (2)

Si penetra y divide la personalidad formaría la base de la psicosis infantil.

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En ‘Estadios Tempranos del Complejo de Edipo’ (1928) ella describe el

mundo interno de horror y el estado psicótico que resulta de los ataques

fantaseados al interior de la madre.

En ‘ Personificaciones en el juego de los niños’ (1929) ella enumera las

manifestaciones de la esquizofrenia en la infancia, especificando el tipo

de juegos característicos que se presentan en estos estados, concluyen-

do que un factor central de la psicosis es la ansiedad aguda causada por

el Superyó severo temprano formado por las fantasías destructivo-

sádicas del niño. En su próximo trabajo de 1930 ‘ La importancia de la

formación de símbolos en el desarrol o del Yo’, ella registra tanto el pri-

mer análisis de un niño psicótico como también la existencia de un me-

canismo de defensa anterior y diferente de la represión. Melanie Klein

describe como el Yo utiliza este mecanismo temprano para expulsar su

propio sadismo y atacar los objetos hostiles. Así mismo describe el efecto

devastador sobre el desarrollo mental si este mecanismo (que hasta aho-

ra no tenía nombre) es utilizado en exceso para eliminar el excesivo sa-

dismo y la ansiedad. La consecuencia sería que el Yo carece de medio

para continuar el desarrollo al inutilizarse los mecanismos de idealización

e introyección. Para 1930 resumidos en un breve trabajo titulado ‘ La

Psicoterapia de la Psicosis’, Melanie Klein plantea que la realidad del

psicótico es un reflejo de su vida instintiva hostil, de sus intensas ansie-

dades y de sus defensas. En ‘ El Psicoanálisis de Niños’ (1932) Melanie

Klein expone estos puntos de vista más ampliamente. Su descubrimiento

de que las ansiedades tempranas son más bien psicóticas que neuróticas

la llevó a actualizar su concepto de la neurosis infantil como una mezcla

de tendencias psicóticas y neuróticas. En 1952 ella dijo: la neurosis infan-

til puede ser considerada como una combinación de procesos en lo cual

ansiedades de naturaleza psicótica son asimiladas, reelaboradas y modi-

ficadas. (Conclusiones teóricas sobre la vida emocional del lactante).

Estas primeras ideas se convirtieron eventualmente en parte de su teoría

sobre las posiciones paranoides y depresivas expuestas en tres trabajos

principales: (1) ‘ Una contribución a la psicogénesis de los estados mania-

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co depresivos’ (1935), (2) ‘ El duelo y su relación con los estados maníaco

depresivos’ (1940), (3) ‘ Notas sobre algunos mecanismos esquizoides'

(1946). En 1935 ella diferenció por primera vez las dos formas de ansie-

dad: paranoide y depresiva, contribuyendo así con una diferencia fun-

damental que ilumina la naturaleza de las ansiedades psicóticas. En este

mismo trabajo de 1935, Melanie Klein conecta la esquizofrenia con las

ansiedades paranoides (posteriormente llamadas persecutorias) de los

primeros tres meses de la vida. En el trabajo mencionado de 1946, ella

describe detalladamente los múltiples mecanismos de escisión (splitting)

con los que el Yo se defiende en contra de la ansiedad persecutoria y

forman la base de los estados de disociación y desintegración del esqui-

zofrénico. Esto explica la conexión entre el sadismo destructivo oral, de

los primeros tres meses de la vida y la fragmentación de la mente del

esquizofrénico: cuando este objeto atacado sádicamente es introyectado

el Yo incorpora, no un objeto intacto, sino un objeto reducido a pedazos

y así se sentirá él mismo. Otros aspectos de la psicosis también fueron

aclarados en estos trabajos de 1935, 1940 Y 1946, incluyendo el bien

conocido hecho clínico de la existencia de combinaciones de esquizofre-

nia, manía y depresión. Melanie Klein explicó esto en términos de pro-

gresión y regresión entre las posiciones paranoides y depresivas.

La técnica de analizar estos estados de disociación esquizofrénica fue

discutida en 1946 y nuevamente en ‘ Envidia y Gratitud’ (1957). La princi-

pal contribución que aparece en Envidia y Gratitud fue el descubrimiento

de la envidia excesiva como un determinante de patología severa en la

posición esquizoparanoide. Por último en ‘ El desarrollo del funciona-

miento mental’ (1958), Melanie Klein hace un replanteo del Superyó.

Recordemos que hasta entonces Melanie Klein había atribuido al Supe-

ryó las figuras aterradoras que dominan el mundo mental de las psicosis.

En 1958 ella sugiere que las figuras más tempranas y aterradoras no per-

tenecen al Superyó sino que están escindidas (Split-off) dentro de un

área de lo profundo del inconsciente, que permanece aparte de los pro-

cesos normales de desarrollo y que en situaciones de crisis pueden infil-

trarse e invadir el Yo. Para volver a los orígenes del presente trabajo

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permítaseme decir lo siguiente. En 1935, Melanie Klein describió la dife-

rencia entre las ansiedades del esquizofrénico y el depresivo de la si-

guiente manera: el esquizofrénico padece de una ansiedad persecutoria

para preservar la integridad de su yo, mientras que el depresivo sufre

una mezcla de ansiedades persecutorias, depresivas y de culpa, para

preservar, no sólo el Yo, sino también el objeto bueno con el cual está

identificado. Esto de acuerdo a su planteamiento de entonces, de que la

culpa comienza en relación a objetos totales en la posición depresiva. En

‘ Una contribución a la teoría de la Ansiedad y la Culpa’ (1948), sus ideas

acerca de la culpa cambiaron, considerando que la culpa ocurre transito-

riamente antes de la posición depresiva, en el momento de integración

transitoria del objeto durante la posición paranoide. En el presente tra-

bajo sobre la depresión en el esquizofrénico (1960), Melanie Klein modi-

fica su descripción de la diferencia entre la esquizofrenia y la depresión.

Ella mantiene que el esquizofrénico paranoide, además de ansiedades

persecutorias, sufre también de depresión y culpa por destruir las partes

buenas de su Yo y el objeto bueno que éste contiene. También describe

la naturaleza específica de la depresión que difiere en contenido, forma y

manifestación de la depresión en el maniaco-depresivo. En su último

trabajo póstumo ‘ Sobre el sentido de la Soledad’ (1963) dirige su aten-

ción a la soledad de los enfermos mentales. Esto muestra otro aspecto

del sufrimiento en los estados esquizofrénicos que ya Melanie Klein hab-

ía comentado antes en 1946 en su trabajo ‘ Notas sobre algunos meca-

nismos esquizoides’.

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3

MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra.

‘La psicoterapia de las psicosis’.

Editorial Psicoanalítica.

Rómulo Lander.

Página 69 [3ª. Edición de 2009]

(a) La psicoterapia de las psicosis (1932)

Melanie Klein aportó este breve trabajo de tres páginas a un Simposio

sobre las posibilidades de psicoterapia en las psicosis. Aquí encontramos

una recapitulación de lo presentado por ella en su trabajo anterior: ‘La

importancia de la formación de símbolos en el desarrollo del Yo’ (1930),

enfatizando especialmente la construcción de la realidad en el niño y el

significado y función de la ansiedad, en particular las ansiedades psicóti-

cas 1

La realidad en la que piensa el Psiquiatra Clínico es la realidad tanto sub-

jetiva como objetiva del adulto normal. En tanto que este pensamiento

psiquiátrico se justifica desde el punto de vista social de las psicosis, ig-

nora el hecho más importante: que los fundamentos de las relaciones

con la realidad de la temprana infancia son de un carácter enteramente

individuales y subjetivos de cada quien.

El análisis de niños pequeños entre dos años y medio y cinco años mues-

tra claramente que para todos los niños la realidad externa es principal-

mente un reflejo de la vida interna del propio niño. Ahora bien, la prime-

ra fase de relación humana está dominada por los impulsos oral-sádicos.

1 Para ampliar aun más las ideas de Melanie Klein sobre las psicosis puede con-

sultarse el trabajo de 1960 titulado ‘Una nota sobre la depresión en el esqui-

zofrénico’.

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Estos impulsos sádicos son acentuados por experiencias de frustración y

privación. El resultado de este proceso en la que todas las manifestacio-

nes de expresión sádica que posea el niño, a las que llamamos sadismo

oral, uretral, anal y muscular, se activan y se dirigen hacia los objetos

externos.

El hecho es, que en esta fase en la imaginación del niño, la realidad ex-

terna está poblada con objetos de los que él espera que lo tratarán pre-

cisamente de la misma forma sádica con que el niño se siente impulsado

a tratar a estos objetos. Esta es la realidad primitiva del niño pequeño. En

esta realidad del niño, no es exageración decir, que el mundo es un pe-

cho y un vientre lleno de objetos peligrosos, naturalmente a causa del

impulso del propio niño a atacarlos [aspectos proyectivos del niño].

Para el psicótico el mundo es todavía un vientre poblado de objetos peli-

grosos. En pocas palabras, una generalización válida para la psicosis es,

que ‘los síntomas principales corresponden a las defensas contra las

principales manifestaciones del sadismo propio que luego lo persigue

desde afuera’.

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4

MELANIE KLEIN: Iniciación a su vida y obra.

‘La importancia de la formación de símbolos en el desarrol o del Yo’.

Editorial Psicoanalítica.

Rómulo Lander.

Página 67 [3ª. Edición de 2009]

(a) La importancia de la formación de símbolos en el desarrolo

del Yo (1930)

En este trabajo Melanie Klein presenta el primer caso publicado del aná-

lisis de un niño psicótico, abriendo así una nueva era en la comprensión y

en la posibilidad de hacer contacto y desencadenar un proceso de desa-

rrollo en un niño autista, sin lenguaje y sin expresión de emociones, mos-

trando sólo un simbolismo muy rudimentario. Hacía ya varios años que

Melanie Klein estaba convencida de la ocurrencia de la psicosis en la

infancia. Sus trabajos contenían pasajes que describen la forma en que la

esquizofrenia se manifiesta en los niños, mostrando sus juegos carac-

terísticos y la naturaleza del Superyó cruel temprano en la psicosis. Este

trabajo discute, diversos aspectos de la psicosis en la infancia y contiene

sus primeros intentos de definir e identificar los orígenes de la esquizo-

frenia.

Ella sugiere que el Yo se defiende de la ansiedad intensa con una expul-

sión excesiva de su sadismo dentro del objeto, de tal manera que en el

Self no queda ningún rastro de la experiencia de ansiedad, ningún rastro

de la exploración del mundo, ni ninguna formación de símbolos, pro-

vocándose una detención total en el desarrollo de la personalidad. Otros

aspectos de la evolución de las ideas sobre la esquizofrenia en Melanie

Klein, pueden leerse en su trabajo de 1960 titulado ‘Una nota sobre la

depresión en el esquizofrénico’. En el presente trabajo (1930), Melanie

Klein cristaliza sus ideas sobre el papel de la ansiedad en el desarrollo

psíquico. Al principio Melanie Klein consideraba la ansiedad principal-

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mente como una inhibidora de las capacidades mentales. Poco después

en ‘ Análisis Temprano’ (1923), ella consideró que el progreso en el desa-

rrollo dependía de la progresiva resolución de los estados de ansiedad.

En su trabajo: ‘ Situaciones de ansiedad reflejadas en una obra de Arte’

(1929), ella fue más allá y vio en la ansiedad la fuente de la creatividad.

Aquí en 1930, del análisis de su pequeño paciente psicótico, el a demues-

tra que la ansiedad, su elaboración y resolución son una precondición

para la continuación del desarrollo mental.

Las ideas y concepciones que finalmente iban a encontrar su lugar en la

teoría de la posición esquizoparanoide bajo el nombre de identificación

proyectiva, tienen su origen en la descripción que Melanie Klein da aquí a

la formación de símbolos y a los modos de defensa del Yo-temprano. Ella

muestra que las formas tempranas de formación de símbolos, ecuacio-

nes simbólicas e identificaciones son la base para la relación con el mun-

do externo. De gran importancia es lo que Melanie Klein describe como

el primer modo de defensa del Yo-temprano. Esto es: un mecanismo

mental expulsivo, diferente y previo a la represión. Se trataría de una

defensa contra la agresión/destrucción y la ansiedad que ella despierta.

El sadismo sería así percibido como peligroso para el Self, y a los objetos

atacados se les teme como vengativos, lo que conduce al Yo a expulsar

su sadismo dentro del objeto, para protegerse a sí mismo y para destruir

al objeto. Las consecuencias postreras de estas ideas aparecen en su

trabajo de 1946 ‘ Notas sobre algunos mecanismos esquizoides’.

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SOBRE LA PSICOSIS

Carmen Lafuente [Psicoanalista de Madrid]

Artículo periodístico del Diario Vanguardia de Diciembre 2008.

Búsqueda en la WEB [2010]

No os perdáis la entrevista de la Vanguardia de hoy a John Nash. La en-

contrareis en ‘La Contra’. Recordareis que John Nash es el protagonista

de la novela y del film “Una mente prodigiosa” y además premio Nobel

de Economía.

En la película, poco afortunada en mi opinión, describen su genialidad en

un tema económico que desconozco que es la teoría de los juegos, por la

cual hay un punto en el que los jugadores no pueden mejorar su situa-

ción y también describe su delirio paranoico, que el psiquiatra de la pelí-

cula se obstina en arrasar como sea, con las consecuencias que John

Nash describe de forma magistral en su entrevista de hoy: cuando la

refiere como ‘la infelicidad’.

Los psicoanalistas, sabemos desde Freud, que el delirio es un intento de

restitución [de curación espontánea] y aunque los hay que son enorme-

mente discapacitantes y contrarios al orden social, no por ello es menos

cierto que forman parte de lo más íntimo de la subjetividad del paciente,

que aman sus delirios como a sí mismos, decía Lacan. Por el o aunque

muchas veces es necesario contener [limitar] el delirio, especialmente

algunas actuaciones que de él se derivan, no es posible tratar de borrar-

los de la mente. Cuando el delirio es literalmente borrado de la mente

del paciente, como en el caso de John Nash, con tratamiento electro-

convulsivo, el resultado es “un poso de infelicidad en mi alma y en mi

conducta”.

Otro tema que describe de forma genial es ‘la relatividad del delirio’ en

función de los valores sociales, económicos e ideológicos imperantes.

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Utiliza John Nash ejemplos comparativos como el de la religión católica

que hace creer a sus fieles con una ‘ fe ciega en dogmas que en ningún

caso podrían ser considerados de tener un apropiado juicio de realidad’.

¿Por qué no es considerado un delirio? Simplemente porque este es

compartido por muchos, es un convenio social aceptado por muchos. El

ser humano debe comportarse como todos. ‘S i yo no trabajo, ni soy rico y

digo que tengo visiones’. ¿Usted qué pensará de mi? Pensará que podrían

internarme. Pero si le digo que ‘soy monje de clausura’ puedo tener to-

dos esos síntomas y sin embargo es aceptable.

Por último y muy en consonancia --con el tema de la vida medicada--

John Nash aborda la cuestión de la medicación y nos dice que ‘ para resti-

tuirte a la normalidad, se van a reducir las funciones cognitivas del pa-

ciente’. Y se pregunta también si la medicación actual hubiese restituido

la normalidad a Van Gogh, pero le hubiera privado de todo su talento.

La medicación actual, los nuevos anti psicóticos llamados atípicos, han

disminuido mucho los efectos secundarios de sus predecesores: los neu-

rolépticos y producen menos trastornos cognitivos en los pacientes, pero

es inevitable que si un fármaco reduce ‘el pensamiento delirante’, reduce

también la capacidad creativa, productiva e inventiva del enfermo.

Eso lo oímos en la consultas de boca de los pacientes que tras ser medi-

cados ganan en calidad de vida, sufren menos de angustia, alucinaciones,

temores diversos, pero se quejan de que no pueden pensar como antes,

de que no vibran frente a los acontecimientos de la vida, no sienten las

cosas, ni las buenas, ni las malas.

Es por elo que si bien en muchos casos de trastornos mentales severos,

es imprescindible utilizar la medicación, ésta deberá administrarse pru-

dentemente y siempre acompañarla de un tratamiento psicoterapéutico

psicoanalítico adecuado al paciente, a sus capacidades y a su trastorno.

Ser humildes es también fundamental, y respetar al sujeto psicótico que

elige su locura, lo dice John Nash [Premio Nobel de Economía]: ‘La locura

P á g i n a | 18

empieza cuando descubres una segunda realidad en tu mente y a veces la

eliges porque te hace más feliz que la realidad de la normalidad’.

La entrevista hecha a John Nash nos obliga a pensar temas que son de

debate permanente entre nosotros, nos cuestiona como trabajadores del

campo psicológico, nos hace detenernos para oír la palabra del loco y

recapacitar para escuchar a un loco genial que simplemente dice su ver-

dad.

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PSICOSIS ESTABILIZADAS Y FENOMENOS ELEMENTALES

Rómulo Lander

Capítulo 2 del libro:

‘EFECTOS DE LAS TEORÍAS DE LACAN EN EL PSICOANALISIS NO-

LACANIANO’. Editorial psicoanalítica, Caracas [2010].

La utilidad clínica de la teoría de los < fenómenos elementales> introduci-

do al psicoanálisis por Jacques Lacan2 se va a mostrar especialmente en

la clínica psicoanalítica de la <estructura psicótica estabilizada> de natu-

raleza esquizofrénica. Estos fenómenos son detectables en la entrevista

con estos sujetos. Es decir sujetos estabilizados que no han presentado

[aún] o ya están recuperados, de un episodio psicótico abierto y visible.

Son elementos clínicos de difícil lectura, ya que son casi imperceptibles,

requieren de una habilidad y una sensibilidad clínica especial para detec-

tarlos. Estos útiles elementos clínicos fueron introducidos sin una con-

ceptualización clara por Jacques Lacan en la clínica Psicoanalítica durante

los años sesenta. En lo personal, en mi trabajo con psicóticos estabiliza-

dos, he identificado seis tipos de <fenómenos elementales>: (a) El empu-

je al otro sexo (b) La ausencia del shifter (c) El otro como un amo (d) La

genitalidad sin sujeto (e) El mar de Goce (f) Labilidad en la escogencia de

objeto sexual.

1 El empuje al otro sexo

En su texto sobre la Psicosis (Seminario 3) Lacan originalmente hablaba

del <empuje a la mujer> . El sujeto con una estructura psicótica de tipo

esquizofrénica va a tener dificultades en establecer su identidad sexual.

Sabemos que la identidad sexual humana es precoz, ya que se adquiere

temprano en la vida y es aprendida por identificación al discurso de los

padres que nominan al niño en su género sexual. Esta identidad sexual

2 Jacques Lacan (1956): De una cuestión preliminar de todo tratamiento posible

de la Psicosis. Escritos 2. Siglo 21 México. 1985

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adquirida que tiene convicción y certeza es irreversible después de cierta

época, aproximadamente a los cinco años. El sujeto con una estructura

psicótica esquizofrénica aún compensado o <estabilizado> va a tener

dificultades en esta certeza y presenta ambigüedad en su identidad

sexual. A veces sujetos varones refieren que partes o aspectos de su

cuerpo: son de mujer. No es un problema transexual. Conocen y aceptan

su propio sexo, pero dicen con certeza, tener en su cuerpo aspectos del

sexo opuesto. Esto es observable en la clínica del psicótico estabilizado,

que durante la entrevista funciona con una envoltura neurótica. Un ana-

lizando mío afirmaba que al caminar, la parte posterior de su cuerpo <su

espalda>, que el no podía ver, era de mujer. Supe de otro analizando,

que al correr, estaba convencido que corría como una niña <es decir co-

mo una mujer> y no podía evitarlo, eso lo creía con certeza. Estos fenó-

menos tienen que ser cuidadosamente evaluados, sin concluir apresura-

damente, ya que la presencia en la clínica de uno u otro fenómeno ele-

mental puede llevar al analista al error de creer que está trabajando con

una estructura psicótica estabilizada, cuando en realidad no lo es.

2 Ausencia de shifter

Esta idea del shifter fue tomada por Lacan de una propuesta del lingüista

ruso Román Jakobson. Originalmente es una figura de la sintaxis gramati-

cal. Lacan la toma libremente para referirse a una dificultad en la pro-

ducción del discurso en el psicótico esquizofrénico estabilizado. Yo la

entiendo y la utilizo de la siguiente manera. El shifter es una capacidad

del yo de deslizar el significante, es decir <de hacer metonimia> del signi-

ficante en la relación con el otro. La presencia del shifter, que en español

corresponde al embrague de las velocidades que se usa en el auto

sincrónico, va a permitir que el sujeto con capacidad de deslizar, es decir

que el sujeto no esquizofrénico, pueda bromear, vacilar en el decir, za-

farse del discurso del otro, e incluso pueda mentir. La ausencia del shifter

introduce una rigidez en el discurso con escasa o nula flexibilidad. Mues-

tran una marcada dificultad de relacionarse con el otro. Dificultad de

establecer un lazo social. Constituye lo que Lacan llamó uno de los fenó-

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menos elementales en la estructura psicótica. Lacan decía, que estas

estructuras son incapaces de mentir. Lo cual dificulta la relación social al

impedir la necesaria hipocresía social. Para mentir se necesita del shifter.

Se necesita deslizar el significante. Precisamente el neurótico se caracte-

riza por su capacidad de mentir. La rigidez de discurso por la ausencia de

shifter no tiene nada que ver con la rigidez de las ideas propias de la per-

sonalidad obsesiva. Esta ausencia de la capacidad de deslizar el signifi-

cante, ha sido llamada <la marca esquizofrénica>. Muy difícil de detectar

o diagnosticar en la entrevista psicoanalítica. Solo se detecta en la es-

pontánea descripción de la relación con el otro, donde existe la tiranía o

dominio del discurso del otro (del inconsciente) escenificado en el víncu-

lo social. Un analizando pasaba enormes dificultades para pedir una café,

al tener que competir en medio del caos de una abundante clientela del

cafetín donde solía asistir. Finalmente se indignaba y la solicitud del café,

en medio de tanta competencia, se convertía en un acto de violencia

inadecuada. A veces en la conducta se evidencia algo similar en relación

a la ausencia de <shifter>. Un analizando al salir en una cita con una da-

ma, no sabía dónde colocarse cuando caminaba con ella en la calle. Si

colocarse a su lado, atrás de ella o adelante. Me voy a permitir anexar

aquí un fragmento de texto de un caso que un supervisado me ha permi-

tido utilizarlo como ilustrativo.

César quien cuenta con 39 años de edad se presenta en la primera entre-

vista llevado por su madre. Un hombre alto, fornido, vestido con ropas

de trabajo manual, botas de obrero, luce un grueso bigote que contrasta

con una actitud y maneras infantiles, mostrando en su rostro un gesto de

desesperación y angustia. Dice:…‘Siento que no puedo moverme, me

duelen mucho las piernas, me duele todo. Además no puedo entender lo

que me pasó con Isabel, se terminó todo con el a y tanto que le di, tanto

que esperaba de nosotros, pero que se puede uno esperar de alguien,

que trata sus cosas sin importarle, maltratándolas, dañándolas. Así sien-

to que ella me ha tratado a mí, sin una explicación, simplemente la fui a

buscar y anda con otro y me dice que el a está muy ocupada’. La ruptura

con Isabel es reciente, así como la relación con ésta que llevaba un par

P á g i n a | 22

de meses de iniciada. Isabel es prima hermana de César. Con años sin

verse desde la infancia, luego de un encuentro familiar, deciden reunirse

y comenzar a salir juntos. Ella tiene un par de hijos de otras uniones y

hace poco se ha separado de su anterior pareja. En el primer encuentro

sexual, César sufre un evento de intensa angustia, llegando a temblar del

miedo, sin tener muy claro, si se trataba del temor a un embarazo de

Isabel u otra razón.

Luego de este evento, rápidamente se empieza a distanciar, evadiendo el

contacto y dedicado a construir una casa para la madre en las afueras de

la ciudad. Así, deja de estar disponible para Isabel, quien le llama cons-

tantemente sin obtener respuesta. En ese tiempo, César se atormenta

pensando en que tendrá que ocupar la casa de su familia con Isabel y los

hijos, pues a lo mejor ella está embarazada. Después de varios días,

César vuelve a llamarle, pidiéndole que se encuentren, ella le cita en

varias oportunidades y luego no va al encuentro. Esto va angustiando a

César hasta que tras la insistencia, logra encontrarla. Pero en compañía

de otro hombre. El a le plantea que él tiene muchos problemas, mucha

inseguridad y que en verdad ella está ocupada. El colapso que llevó a

César a solicitar ayuda es de tal magnitud, que si bien no impresionaba

delirante o en proceso alucinatorio, sus afirmaciones eran peculiares,

abundando en intentos por construir explicaciones acerca de lo que le

había pasado. Se integraban hipótesis que tomaban razonamientos de la

física cuántica, del humanismo, referencias a los trabajos del Sr. Chopra,

referencias a la biología, acerca de la verdad de los seres humanos y de él

mismo en particular. En una de las primeras entrevistas incluso llevó

escritos y un acróstico que conformaba con las letras de su nombre una

descripción de sus cualidades y defectos, que entrañaba la formulación

de una propuesta de explicación de sus problemas. Con frecuencia en-

contré dificultades en relación al criterio de realidad de este paciente. El

discurso lleno de racionalizaciones, referencias teóricas y propuestas

metafísicas, podría interpretarse como delirante.

P á g i n a | 23

3 El otro como un amo

Esta dificultad tan especial con el deslizamiento del significante ( uso de la

metonimia) en el lenguaje provoca una tiranía del otro (del inconsciente)

sobre el sujeto. El sujeto con estructura psicótica se relaciona con el otro

(del inconsciente) en el discurso de una forma tan rígida que no queda

posibilidad de relativizar la relación social, percibe al Otro como si fuera

su amo. El sujeto queda atrapado en un discurso tiránico o también lla-

mado por mí <discurso de dominio>. Esta <relación objetal de dominio>

o <discurso de dominio> es diferente del <discurso del amo> que Lacan

describiera en sus ya clásicos <cuatro discursos>. En ese <discurso del

amo> el sujeto aparece a posteriori (en su discurso) como un amo. En la

estructura psicótica, el otro social es percibido como la cosa en sí, vivién-

dolo (sin serlo) como un amo, un tirano <un discurso de dominio>. No es

el sujeto el que aparece como Amo, es el otro, el que aparece como

Amo. Muchas veces este tipo de discurso instala en la transferencia un

vínculo tiránico, donde el analista es percibido como inflexible y domina-

dor. A veces provoca un impasse psicoanalítico.

Les presentaré un ejemplo clínico. Esta es una paciente soltera, universi-

taria de 40 años. En la última sesión de la semana pasada, como en mu-

chas otras oportunidades, la paciente expresa un fuerte disgusto conmi-

go porque siente que yo soy dominante y autoritario con ella. A lo largo

de este año la transferencia ha oscilado varias veces de positiva a negati-

va y viceversa. Por temporadas me siente como una figura amable, com-

prensiva y cariñosa. Me aprecia y expresa tener sentimientos de cariño

por mí. Siente que yo me intereso por sus problemas y por ella. En otros

momentos está muy disgustada porque no la comprendo y quiero domi-

narla. En esos momentos siente de nuevo en su vida, que lo que el a tie-

ne como suyo <no sirve> y que por lo tanto <Yo no le sirvo>. Me ve co-

mo un hombre que tiene ideas preconcebidas inmodificables. Que desde

el lugar de un sacerdote, trato de imponerle lo que yo pienso. <Que yo

no la entiendo y trato de imponerme>. Dice: ‘Ahora estoy obsesionada

con la idea de la maternidad. Pronto cumpliré cuarenta años y comienza

P á g i n a | 24

a llorar silenciosamente’. Está tan deseosa de tener un hijo que volvió a

pensar en la inseminación artificial. Que ya ha pensado esto, otras veces.

Si no consigue un marido, recurrirá a la inseminación. Continúa llorando.

Dice que pasar por todo ese proceso a solas es muy cuesta arriba. El

tiempo biológico se acaba. Desearía saber si quiere o no tener un hijo.

Me dice que el a piensa que sobre esto, el a sabe que yo tengo ya una

idea preformada. Que yo sé que ella de verdad no quiere tener un hijo y

que yo lo que le voy a decir es lo siguiente: …‘que el a no quiere tener un

hijo y que además eso está muy bien, porque al no tener ese hijo, el a se

puede echarse la plata encima y que yo la voy a ridiculizar’. Agrega que le

voy a decir <que no se trata de echar hijos al mundo, de ser una provee-

dora de múltiples hijos>. Pero que todo eso, que supuestamente yo le

voy a decir, ella ya lo sabe y no le sirve.

Yo le digo que <ella lo que necesita es saber>, <saber si ella quiere o no

quiere tener un hijo> <pero que ella se protege para no saber> <y por

eso piensa, que yo le voy a forzar a creer lo que me ella acaba de decir>

<todo esto con tal de no saber>. Hay un silencio y luego dice, bueno,

tengo que admitir que tengo una contradicción. Lo malo es que Ud.

hubiera podido sacar conclusiones muy rápidas. Le voy a dar un ejemplo.

Cuando Ud. dice y entonces ella misma aclara: ‘Bueno, yo entiendo y

creo que a Ud. le fastidia, que yo crea que tengo que definir lo de mi

orientación sexual, y por eso Ud. me pregunta ¿qué quién me empuja a

definir mi orientación sexual?

4 Genitalidad sin sujeto

La organización sexual del sujeto que tiene una estructura psicótica <es-

quizofrénica>, es precaria. Como ya vimos, la <identidad sexual> es defi-

ciente y además es extraña. Existe como ya vimos, el empuje al sexo

opuesto, en donde el sujeto cree tener partes físicas del otro sexo. La

escogencia del objeto sexual también puede ser deficiente, lo cual pro-

duce una cierta ambigüedad en el objeto sexual que excita. Las dificulta-

des en la relación con el otro, dentro del orden del lenguaje, dificulta la

P á g i n a | 25

relación de amor que es generalmente unidireccional, platónico y autis-

ta. En esta estructura psicótica estabilizada existe la capacidad para la

entrega pulsional sexual, con orgasmo. Sin embargo viven la experiencia

sexual como un autómata. El partenaire también refiere haber tenido

una experiencia sexual rara: como con robot. A estos sujetos les es muy

difícil mantener una relación de romance (amorosa) precisamente por la

ausencia del shifter y viven su vida sexual utilizando encuentros ocasio-

nales con prostitutas con las cuales se negocia el encuentro sexual de

manera precisa y en las cuales muestra las características de una sexuali-

dad orgásmica de tipo autómata.

Vuelvo de nuevo a ilustrar con el primer caso. En relación a la sexualidad

de César cabe plantear que está signada por una especie de polimorfis-

mo sexual. Aunque llevadas al acto con poca frecuencia. Cuando ocurren

las cataloga como experiencias peligrosas, vergonzosas e inadecuadas,

incluso como expresiones que le resultan ajenas e incomprensibles de sí

mismo.

En la infancia recuerda haber sido penetrado por un niño mayor que él

cuando tenía ocho años de edad. Luego se burlaba de él con apelativos

que le generaban angustia, decepción, rabia, pues ‘no sabía lo que esta-

ba haciendo y lo que hicieron fue burlarse de mí, que sólo quería descu-

brir lo que yo que no sabía, fui engañado y luego burlado’. Todos estos

recuerdos movilizan una intensa ansiedad de tipo homofóbica durante el

análisis. Las dos experiencias de carácter sexual que registra al inicio del

análisis implican la relación con una prima menor de edad, cuando él se

encontraba en los 30, con la que sostuvo una relación de corta duración,

durante un viaje a la casa de la familia. Rápida e intensamente se sintió

atraído por esta prima, quien a los días le pide que se vayan juntos. El

estuvo de acuerdo y se marchan, pero en las horas siguientes César se va

a tornar desconfiado de la relación, y piensa que ella sólo se está aprove-

chando de él decidiendo terminar la relación. La otra situación de carác-

ter sexual se refiere a actos sexuales de tipo masturbatorio con una so-

brina, cuando la niña tenía cuatro años y él treinta y dos años. Refiere

P á g i n a | 26

culpa y vergüenza en los momentos en que esto pasaba. Planteándose

que estaba muy confundido cuando esto ocurría, hasta que pudo com-

prender que ‘yo no podía hacer eso porque la quiero, y no quiero dañar-

la, ella es mi sobrina’.

5 El mar de goce

El <goce> es un concepto psicoanalítico introducido por Lacan y refiere a

un monto de sufrimiento en el sujeto. No tiene nada que ver con el ma-

soquismo Freudiano que se fundamenta en el sentimiento inconsciente

de culpabilidad. El concepto de goce refiere a otra cosa. El sujeto de

cualquier tipo de estructura, al estructurarse en el lugar del otro y en una

falta constitutiva, no podrá evitar participar durante toda su vida de un

cierto monto de sufrimiento (o goce) que le da estabilidad a su funcio-

namiento mental. Por lo tanto este <goce> tiene como fin mantener la

estabilidad psíquica. Lacan lo llamó <goce> inspirado en el texto freudia-

no que plantea la existencia de un <Más allá del Principio del Placer>. La

estructura psicótica con todas sus insuficiencias constitutivas, tiene un

incremento enorme en el monto de goce necesario para mantener su

homeostasis o equilibrio psíquico. En relación a la estructura psicótica

Lacan denominó a este incremento inevitable <el mar de goce>.

6 Ambigüedad en la escogencia de objeto sexual

Este tipo de sujeto muestra serias dificultades en su capacidad de esta-

blecer un sentimiento de identidad sexual que tenga estabilidad y con-

vicción. Igual dificultad va a encontrar con su escogencia de objeto

sexual. Así pues, en estos casos vamos a encontrar que no hay convic-

ción, ni certeza en la identidad sexual, ni tampoco en la escogencia de

objeto sexual. Es cierto que disfrutan del sexo, si se cumplen ciertas con-

diciones (particulares para cada caso) y tienen una capacidad orgásmica.

Sin embargo, su funcionamiento sexual dependerá mucho de la deman-

da del otro. Sus sentimientos de ser hombre o mujer, pueden variar

según el pedido del otro. Sus actos homosexuales o heterosexuales tam-

P á g i n a | 27

bién dependerán de la demanda del otro. Por lo tanto encontramos en la

clínica una ambigüedad en la escogencia del objeto de deseo sexual.

7. Un algo más: Cuando el sujeto se pierde la estabilidad

(a) La producción psicótica

Cuando el sujeto estructurado como psicótico pierde su estabilización

aparecen los síntomas propios de la psicosis esquizofrénica. Aparecen

trastornos profundos en la senso percepción con alucinaciones y trastor-

nos en el pensamiento con la aparición del delirio esquizofrénico y a ve-

ces con neologismos. Las alucinaciones representan un regreso desde lo

real de aquello que para el psicótico <no es simbolizable>. El delirio son

síntomas curativos (síntomas de restitución), que tienen el propósito de

aliviar la angustia de desintegración y de caos. La metáfora delirante

tiene el propósito de limitar la magnitud del goce desaforado. Lacan de-

cía, que en ese episodio se habían soltado los tres anillos del nudo Bo-

rromeo (RSI). El delirio intenta anudarlos de nuevo. Es decir, la metáfora

delirante, es un delirio visto como una prótesis (o suplencia) imaginaria,

algo como un cuarto nudo. El delirio es un lenguaje que se encuentra

fuera-de-discurso. Un lenguaje que se ubica fuera de discurso donde la

letra se puede tomar como ‘cosa’. En ese caso la angustia del <fuera de

discurso> se calma con la aparición de la metáfora delirante. El delirio

pasa a caracterizarse por su certeza y por el hecho de representar un

intento de restitución del <fuera-de-discurso> y de lograr cierta estabili-

dad.

(b) Los dos tipos de suplencia

La suplencia refiere a una fabricación psíquica (un <constructo> que a

veces surge como un síntoma) que pretende mantener unido los tres

órdenes (RSI). La suplencia en el imaginario, son creencias fundamenta-

listas que sirven de grapa (o cuarto nudo) entre el imaginario y el simbó-

lico. Lo llamamos la prótesis imaginaria. La prótesis imaginaria sujeta la

P á g i n a | 28

palabra al lenguaje. La construcción delirante con su correspondiente

certeza (que se encuentra ubicada entre el simbólico y el imaginario) va a

funcionar como una suplencia y la llamamos <la metáfora delirante>. Los

síntomas dentro del orden de la compulsión: bulimia, anorexia y drogas,

pueden estar ejerciendo la función de suplencia, por lo tanto, es necesa-

rio tener cautela en el momento de trabajar analíticamente con estos

pacientes que esconden una estructura psicótica (esquizofrénica). Si se

libera del síntoma <grapa>, es decir una suplencia imaginaria, se puede

desencadenar el cuadro clínico psicótico esquizofrénico.

(c) Desencadenante de la crisis psicótica

La presencia de una ‘crisis de angustia’ en un psicótico estabilizado no

representa un peligro de desestabilización. A veces se hace difícil precisar

el desencadenante. En lo personal he encontrado dos factores desenca-

denantes. (a) La sensibilidad al rechazo que tiene la estructura psicótica

(b) La imposibilidad de ocupar (dentro del orden simbólico) el lugar del

padre. La vida le pide al paciente estabilizado un imposible: disponer de

la función paterna que no tiene. Lacan hablaba de los episodios de Para-

noia desencadenados por sentimientos de culpabilidad. Aquí es necesa-

rio aclarar que la <Paranoia lúcida> no es y no corresponde con una es-

tructura psicótica (esquizofrénica). Estos pacientes paranoicos lúcidos

tienen un algo inscrito en el lugar del nombre del padre: opino que co-

rresponde con una segunda (una doble) inscripción de la función mater-

na en el lugar que corresponde a la función paterna.

(d) Intolerancia al rechazo

El neurótico tiene particular dificultad en tolerar la frustración de su de-

seo, que no es el rechazo. En el psicótico existe la particular dificultad y la

intolerancia absoluta a cualquier forma de rechazo proveniente del otro

social. El psicótico va a equiparar al otro (del inconsciente) con el otro

social. La presencia del rechazo hace que el otro fálico lo deja en la nada.

El rechazo puede ser directo o indirecto, explícito o implícito. El sujeto

P á g i n a | 29

psicótico tiene una particular sensibilidad para detectar la aceptación y el

rechazo. La angustia de estar en la nada, puede producir el inicio o des-

encadenamiento de un episodio psicótico (esquizofrénico) agudo.

(e) Ocupar el lugar del padre

Sabemos que el neurótico anhela poder ocupar el lugar del padre. An-

hela su recién adquirido falo simbólico. Su temor será siempre de perder-

lo. En cambio el sujeto psicótico que está compensado o estabilizado,

cuando ocupa en el fenómeno social <el lugar fálico> se le hace intolera-

ble. Por estar forcluído ese espacio en su mente, el sujeto psicótico no

puede funcionar en ese lugar fálico. La angustia es tan grande que des-

arma cualquier suplencia imaginaria que tenía instalada antes de iniciar

la crisis psicótica. El <Presidente Schreber> inicia su episodio psicótico

esquizofrénico cuando es ascendido a la Jefatura (Presidencia) de la corte

de Justicia de Dresden, es decir cuando asciende al lugar del padre.

(f) El sentido de la cura

La estructura inconsciente del sujeto no cambia de una estructura a otra.

No es posible pensar que una estructura neurótica fundada en la repre-

sión, cambie a ser una estructura psicótica esquizofrénica, fundada en la

forclusión y viceversa. Sabemos que el sentido de la cura en el análisis

esta en lograr que el sujeto se realice dentro de su propia estructura.

Wilfred Bion decía que el objetivo del análisis es <ser lo que se es>. Lacan

decía: <actuar en conformidad con el deseo> Ambos pensadores dicen lo

mismo. También sabemos que el sujeto que tiene una estructura psicóti-

ca no puede escapar a ella. Puede aspirar a la compensación, a la estabi-

lización y a funcionar con un ropaje neurótico. Por lo tanto el sentido de

la cura está en ayudar al sujeto a restituir una prótesis imaginaria y por

esta vía de suplencias, llegar a una nueva estabilización. La estrategia del

analista es y puede ser especial, un algo que aplica en aquellos casos en

los que se supone tienen una estructura psicótica estabilizada. En estos

casos es necesario no interpretar para nada la transferencia, porque

P á g i n a | 30

estos sujetos estabilizados: se pueden sentir acusados, descubiertos y

algo peor: rechazados. No recogen la utilidad del descubrimiento del

sentido oculto que ofrece la interpretación transferencial. Al puntualizar

y sugerir algo de la relación transferencial el sujeto con una estructura

psicótica, puede quedar ubicado en el vacío de la nada. También es ne-

cesario estar muy atento a las necesidades de re-confirmación de sus

actos que lo mantienen estabilizados. Se trata de hacer intervenciones

que re-ordenan y en cierta forma repiten lo que el analizando ha tratado

de decir, en palabra o en acto. Se trata de afirmar la producción de un S1

(significante uno) que ha surgido del propio paciente. Esto va a permitir

la aparición firme de un punto de capitón en la cadena significante. Esa

es la herramienta específica y con esto me refiero a la utilización de la

afirmación proveniente del analista, lo que va a permitir al sujeto con

una estructura psicótica, el poner un límite a su peligroso mar de goce y

lograr o mantener así su estabilización. La afirmación audible expresada

por el analista y así escuchada por el paciente es lo que actúa como pun-

to de capitón. Esta afirmación expresada en alta voz por el analista, no es

una interpretación del inconsciente, ni es una simple continencia (hol-

ding) ofrecida por el analista y que es tan útil en ciertos pacientes neuró-

ticos. Esta afirmación es una voz que para el paciente proviene de lo real,

similar a la voz de la madre que ocurre en la infancia temprana del suje-

to, cuando ella confirma y afirma, que tal experiencia vivida por el niño,

efectivamente se denomina de tal o cual manera. El niño lo ha vivido y lo

sabe sin saberlo y la madre se lo confirma. Esa simple intervención es la

herramienta de trabajo que en el análisis de estos casos tan difíciles re-

sulta ser tan útil y necesaria.

P á g i n a | 31

7

EL <OBJETO> EN LA ESTRUCTURA PSICOTICA ESTABILIZADA.

Rómulo Lander

Capítulo 27 del libro: ‘LOGICA DEL OBJETO’.

Editorial psicoanalítica, Caracas [2011].

En la crisis psicótica aguda [no estabilizada] la magnitud de la turbulencia

creada por los síntomas psicóticos (las alucinaciones, los trastornos del

pensamiento y la pérdida del juicio) son tan aparatosas que la relación

del sujeto con el objeto se altera severa y visiblemente. Por el contrario,

la relación que <el psicótico estabilizado> desarrolla con su objeto, es

muy peculiar. La apariencia clínica del psicótico estabilizado es similar a

la de una personalidad neurótica. Pero no lo es. La relación con el otro es

rígida y podemos decir que se parece al control obsesivo del objeto. Pero

no lo es. Lo que ocurre es que la estructura psicótica estabilizada es inca-

paz de usar el recurso de la metonimia en la relación con el otro.

Esta dificultad va a impedir que el psicótico estabilizado pueda deslizar el

significante (palabras y conceptos). Así pues no puede mentir, no puede

producir una broma (un chiste), no puede ‘vacilar’ en la relación con el

otro (es una relación rígida). Por eso decimos que el psicótico estabiliza-

do no puede disponer del uso del 'shifter' en el lenguaje [mecanismo

mental que representa una ayuda en su relación con el otro]. La ausencia

del mecanismo de 'shifter' (metonímico) se debe a la no inscripción del

'nombre del padre' en el momento apropiado temprano en la vida. Esto

significa que la 'función paterna’ no fue inscrita en la mente del niño en

su momento crucial.

Este momento crucial es posterior a la normal relación dual narcisista

con la madre. Va a ser la madre quien introduciría el 'significante del

padre' en la mente del niño pequeño. Si este significante (palabra y con-

cepto) no es introducido a ese momento crucial, el niño organizará la

mente en una forma particular [esquizofrénica] en donde el recurso de

P á g i n a | 32

una prótesis psíquica [suplencia] va a permitir que continúe su desarrolla

cognitivo.

Para continuar adelante en la vida, este niño va a usar un mecanismo

mental llamado ‘suplencia’, que es una especie de <prótesis mental>

utilizado para sustituir el ‘nombre del padre’ el significante ausente. De

esta manera [con el uso de la suplencia] continúa su vida [con buen de-

sarrollo cognitivo] en una forma de psicótico estabilizado. Su interés

radicará en cuidar esa ‘suplencia’ y evitar un colapso mental. Esta su-

plencia puede ser: un apego simbiótico patológico, una obesidad acen-

tuada, un abuso de drogas, algún síntoma raro del sujeto, una pertenen-

cia patológica [fanático] a un grupo religioso y otras más. La relación con

el Objeto será rígida ya que no dispone del shifter y el objeto se encuen-

tra representando otra cosa.

P á g i n a | 33

8

DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA TEMPRANA

Linmarie Sikich

Medscape CMS

Psychiatry and Mental Health [October 2010]

Aunque la esquizofrenia es considerada principalmente como ‘un tras-

torno de los adultos’ se puede también presentar en niños y adolescen-

tes. De hecho la mayoría de los casos de esquizofrenia se inician cuando

los pacientes tienen entre 15 y 25 años de edad. Mientras más temprano

se inicie la esquizofrenia, peor será el pronóstico.

Aunque a menudo las familias buscan consejos médicos sobre los sínto-

mas de inicio del trastorno, los médicos no suelen reconocer la enferme-

dad y generalmente, hacen un diagnóstico equivocado. Pueden diagnos-

ticar erróneamente un trastorno de déficit de atención con hiperactivi-

dad, o un trastorno oposicional desafiante, porque la no especificidad de

los síntomas psicóticos tempranos, y las diferencias evolutivas en los

trastornos psicóticos, hacen este diagnóstico precoz, algo muy difícil de

hacer.

Además, el diagnóstico diferencial depende a menudo de una perspecti-

va longitudinal del trastorno, que es precisamente lo que falta durante

las primeras etapas del diagnóstico y de su tratamiento. Estas dificulta-

des a menudo conducen a períodos prolongados de tiempo sin trata-

miento o con tratamiento insuficiente. Puede haber casos en los que los

clínicos sospechan la esquizofrenia, pero se muestran reacios a diagnos-

ticar, por el temor a estigmatizar al niño o desmoralizar al niño y a su

familia. Sin embargo, los individuos afectados y sus familias a menudo se

sienten frustrados porque el niño no responde a los tratamientos. La

ineficacia de los tratamientos los puede llevar a la desesperación y pro-

vocar luego problemas a largo plazo cuando se requiere adherirse a un

P á g i n a | 34

plan de tratamiento. Los retrasos en el tratamiento efectivo parecen

conducir a peor pronóstico, con altos porcentajes de resistencia al tra-

tamiento y un mayor deterioro de la capacidad funcional. El retraso en el

inicio del tratamiento perjudica la reducción de la duración de la psicosis.

Mejorar la capacidad de los médicos de reconocer y diagnosticar tem-

prano el inicio de la esquizofrenia o de los trastornos del espectro esqui-

zofrénico, se espera que llevan a mejores resultados. Esto puede mejorar

la calidad de vida de los individuos afectados y reducir los enormes

obstáculos sociales y personales.

Este artículo examina los criterios para el diagnóstico, la prevalencia y el

curso típico del ‘inicio temprano’ de la esquizofrenia o de los trastornos

del espectro [afines] en niños y adolescentes. Se discuten las variaciones

en la presentación de los síntomas y los enfoques específicos para eva-

luar los síntomas en los niños, niñas y adolescentes. Se presenta el dia-

gnóstico diferencial y las co-morbilidades frecuentes. Algunas viñetas

servirá para ilustrar los puntos clave.

Criterios para el diagnóstico del ‘inicio temprano’ de la esquizofrenia y

de los trastornos afines.

La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo son diagnosticados aquí

utilizando el mismo Manual de Diagnóstico Estadístico de los trastornos

mentales, cuarta edición (DSM-IV) son criterios para el tratamiento pe-

diátrico y las poblaciones adultas. Estos criterios requieren la presencia

de dos más "síntomas característicos" incluyendo:

Los síntomas psicóticos positivos:

• como delirios,

• alucinaciones,

• lenguaje desorganizado,

• comportamiento tremendamente desorganizado o catatonia.

P á g i n a | 35

Los síntomas psicóticos negativos.

• Estos reflejan la ‘ausencia de comportamientos’ que están pre-

sentes en los individuos sanos,

• también de la Pobreza del discurso,

• limitado contenido del pensamiento,

• la apatía,

• la falta de tomar decisiones (pasividad),

• disminución o ausencia de las expresiones faciales (afecto plano),

• mala atención a las actividades de la vida diaria como su higiene

personal.

• Además, el proceso del diagnóstico, debe confirmar ‘disfunción

social y laboral’ y se debe excluir trastornos del estado de ánimo,

el abuso de sustancias y afecciones médicas generales.

Si existe un diagnóstico primario [anterior] de trastorno del ‘espectro

autista’, entonces el ‘diagnóstico de esquizofrenia’ debe incluir con cla-

ridad las alucinaciones o delirios. Los síntomas deben persistir durante

seis meses en los criterios del DSM-IV [Americano] o un mes en los crite-

rios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Pro-

blemas Relacionados con la salud, Décima edición (CIE-10 [Internacio-

nal]).

Sin embargo, ambos sistemas de clasificación permiten incluir los ines-

pecíficos síntomas prodrómicos [preliminares] y síntomas residuales para

ser incluido en la duración de los síntomas. La esquizofrenia también

incluye trastornos neuro cognitivos persistentes en función ejecutiva

(especialmente en memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva y la solución

de problemas), la memoria y cognición general que es probable que se

dé una mayor importancia en el próximo DSM-V.

El trastorno esquizoafectivo se distingue de la esquizofrenia por la pre-

sencia de importantes síntomas afectivos de una proporción significativa

P á g i n a | 36

en ese momento. Muchos clínicos sólo incluyen los síntomas de manía,

aunque la depresión es muy prevalente en la esquizofrenia. Los criterios

de diagnóstico para la depresión y el trastorno bipolar también son com-

patibles entre pacientes pediátricos y las poblaciones adultas. Los crite-

rios de trastorno obsesivo-compulsivo (OCD) son en gran medida los

mismos en los adultos y los niños, aunque las obsesiones y las compul-

siones no están obligatoriamente a ser egodistónicos en los jóvenes, lo

cual puede aumentar la confusión con esquizofrenia y los demás trastor-

nos afines.

Además de estos bien establecidos criterios para el diagnóstico, existe

una creciente conciencia de que algunos niños y niñas sufren graves tras-

tornos psiquiátricos que implican a menudo lenguaje extraño y compor-

tamiento social extravagante, las distorsiones de la realidad en respuesta

a eventos específicos del medio ambiente y comportamientos imprede-

cibles, pero no cumplan claramente los criterios para el diagnóstico de

esquizofrenia, ni son verdaderos esquizofrénicos. Estos niños han sido

propuestos para tener un único trastorno que se ha dado en llamar

‘múltiples trastorno complejo del desarrol o’. Ambos se solapan con se-

vera desregulación del humor [del afecto], excepto que la ‘severa desre-

gulación del humor’ excluye cualquier síntoma psicótico. Han sido esca-

sos los estudios de seguimiento de esos niños y por lo tanto han dado

resultados discrepantes.

En el Instituto Nacional de Salud Mental [USA] un grupo de investigado-

res liderado por Judith Rapoport, evaluó 26 pacientes pediátricos [con

edades que van de tres a doce años] y descubrió que la mitad de esos

pacientes [que fueron seguidos por un lapso de 2 a 8 años] el tres por

ciento fue diagnosticado de presentar alguna ‘Psicosis Clínica transitoria’,

el doce por ciento diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, 38% ten-

ían trastorno bipolar, en el 12% depresión, y el 15% se encontraban asin-

tomáticos. Un grupo europeo encontró que el 78% de los niños con

‘múltiples trastornos complejos del desarrollo’, examinados como ado-

lescentes, tuvieron ‘síntomas prodrómicos’ [es decir, síntomas prelimina-

P á g i n a | 37

res] de la Esquizofrenia, aunque ninguno todavía ha sido diagnosticado

con un trastorno del espectro esquizofrenia. Es decir hasta hoy en día no

presentan clínica esquizofrénica.

Caso 1:

Zach se presentó a los 13 años de edad cuando empezaba el octavo gra-

do. Había una historia familiar de depresión y de ciertos trastornos de

ansiedad. No presentaba anomalías en el desarrollo, ni antecedentes

conocidos de trauma. Había hecho bien en sus estudios académicos. Su

conducta social desde el kindergarten hasta el sexto grado fue acepta-

ble. Era un niño atlético y jugaba en varios equipos deportivos. Jugaba

partidas improvisadas de básquetbol en la comunidad. En séptimo grado

comenzó a tener problemas de comportamiento con marcados episodios

de violencia y agresiones con varios compañeros que conduce a varias

suspensiones escolares y envía al hospital a un compañero con un hueso

roto. Dijo que los otros niños habían iniciado el pleito, aunque el perso-

nal de la escuela informó de que los enfrentamientos fueron sin provo-

cación alguna.

También comenzó a tener otras dificultades. Con frecuencia se olvidaba

de las tareas y de entregar otros deberes. Empezó a pasar más tiempo en

casa, se retiró de sus equipos deportivos y raramente interactuaba con

los compañeros en la comunidad. Aparecieron conflictos con sus padres

sobre no asumir la responsabilidad de su comportamiento y por no ir

bien en su progreso escolar. En consecuencia comenzó a evitarlos. En la

entrevista psiquiátrica dijo que ‘el creía que estaba deprimido’. Pero en

otra sesión dijo que ‘la mayoría de las veces, él no siente nada’. Cuando

se le preguntó si había oído voces cuando estaba violento, explicó: ‘que

el mantenía oyendo la conversación y la discusión, hasta que esta se iba

poniendo más y más amenazadora’. Hasta que él llegaba al punto en

que sentía que tenía que apartar o la otra persona ‘antes de que esa

persona realmente le hiciera algún daño a él’ [pensamiento paranoico].

P á g i n a | 38

También señaló que a menudo había escuchado a alguien hablar con él

en la ducha, pero no estaba seguro de quién era.

Él inició su tratamiento con entrevistas y el uso de un fármaco anti psicó-

tico. Sus dificultades de comportamiento en la escuela mejoraron. Sin

embargo todavía tiene dificultades con la organización y la solución de

problemas y requiere ayuda significativa para mantenerse al día con sus

tareas escolares. Después de aproximadamente tres años de un funcio-

namiento aceptable detuvo su medicación anti psicótica.

Los principales elementos para el diagnóstico fueron: (1) cambio de ren-

dimiento escolar cuando se inicia el séptimo grado. (2) retraimiento so-

cial. (3) desorganización cognoscitiva. (4) describe sentimientos de apatía

en lugar de verdadera tristeza. (5) las alucinaciones auditivas que motivó

su comportamiento agresivo. El diagnóstico al cual se llegó fue: Esquizo-

frenia en su forma clínica inicial precoz.

Incidencia de síntomas tempranos

No hay suficientes estudios sobre la prevalencia [incidencia] de síntomas

tempranos psicóticos en la esquizofrenia en los niños, niñas y adolescen-

tes. La mayoría de las encuestas de población hace poco probable lograr

identificar este difícil diagnóstico debido a que los niños y jóvenes ado-

lescentes frecuentemente malinterpretan las preguntas típicas que eval-

úan psicosis. Sin embargo, en muestras clínicas, los síntomas positivos

psicóticos parecen ocurrir en una minoría considerable de los niños. En

centros de atención ambulatoria pediátrica dedicadas a los trastornos del

afecto y de la ansiedad clínica, casi el 10% de 2031 niños de entre 5 a 21

años de edad, tuvieron claros o probables ‘síntomas psicóticos’. De entre

ese 10% de personas con síntomas psicóticos: el 62% tenían trastornos

depresivos, el 24% tenían trastorno bipolar y el 14% tenían esquizofrenia

o un trastorno esquizoafectivo. Ejemplos en casos hospitalizados de ni-

ños con depresión se ha informado de que el 60% presenta ‘síntomas

psicóticos’.

P á g i n a | 39

Sin embargo son pocos los jóvenes deprimidos que tienen que ser hospi-

talizados, por lo que la verdadera incidencia es probablemente inferior.

Las muestras clínicas de jóvenes con el trastorno bipolar han mostrado

asimismo tasas elevadas de psicosis. Información específica acerca de la

incidencia de la esquizofrenia se limita a unos pocos estudios de Canadá,

Alemania y Suecia, que en general coinciden unos con otros. Estos estu-

dios muestran que hay muy pocos niños menores de 10 años de edad [3

en 10.000] que padecen de Esquizofrenia. La incidencia de la esquizofre-

nia parece aumentar en cerca de 4 veces entre 10 y 14 años [13 en

10.000] y por otro lado, aumenta hasta 6 veces entre 14 y 18 años a [20

en 10.000. Al menos 5% de las personas con esquizofrenia se enferman

antes de la edad de 14 años y hasta el 20% se han estimado que enfer-

man antes de 18 años de edad.

Incidencia de los síntomas psicóticos en otros desórdenes infantiles

En los jóvenes y adultos de mediana edad, los síntomas distintivos [posi-

tivos y negativos] de la esquizofrenia se presentan con mayor frecuencia

en las personas que verdaderamente padecen de esquizofrenia y son

relativamente infrecuentes en los trastornos del estado de ánimo y tras-

tornos de ansiedad. En contraste, los ‘síntomas psicóticos positivos’ son

más frecuentes en los niños y los adolescentes ‘sin esquizofrenia’, que en

las personas ‘con esquizofrenia’. En los adolescentes, los síntomas psicó-

ticos positivos tienen la misma probabilidad en los adolescentes con tras-

tornos del estado de ánimo, como en trastornos psicóticos. Esta diferen-

cia en la prevalencia parece deberse tanto a una muy baja incidencia de

la esquizofrenia en los niños y un aumento de la frecuencia de los

‘síntomas psicóticos’ en los casos pediátricos con trastornos afectivos y

de ansiedad.

En general ‘las alucinaciones’ son más frecuentes en los niños con depre-

sión, ocurren en el 22 % al 36% y disminuyen progresivamente en indivi-

duos más maduros. En contraste ‘los delirios’ son más frecuentes en

P á g i n a | 40

individuos de edad avanzada con depresión, que en los jóvenes. ‘La psi-

cosis’ es también altamente prevalente en muestras bipolar pediátrico,

con la participación de 60 % a 88% de los jóvenes que buscan tratamien-

to. Tanto el número de individuos con cualquier ‘síntoma psicótico’ son

mayores en los adolescentes hospitalizados con trastorno bipolar, en

comparación ‘con adultos hospitalizados ‘por el mismo trastorno bipolar.

Las alucinaciones y los delirios ocurren en aproximadamente el 15% de

los jóvenes que han sufrido serios traumas. Estudios epidemiológicos han

demostrado que el 8 % al 10% de los niños 11 a 14 años de edad con

ninguna enfermedad psiquiátrica actual reportan tener alucinaciones.

Estos niños tenían significativamente elevados riesgos (5 a 16 veces más)

de desarrollar una esquizofrenia u otros desórdenes para cuando llegan

a los veinte años de edad. Esquizofrénicos y psicosis afectivas son más

comunes en personas con historia familiar de estos trastornos. Más re-

cientes estudios epidemiológicos demuestran que aproximadamente el

50% más de hombres se ven afectadas por la esquizofrenia. En la depre-

sión grave, muchachos muy jóvenes y las niñas se ven igualmente afec-

tados, pero las niñas se afectan mucho más frecuentemente durante la

adolescencia. Ambos sexos parecen igualmente afectados por trastorno

bipolar. Una clara relación con el inicio de la pubertad no ha sido demos-

trada.

Las entrevistas y el diagnostico

El niño y su familia deben ser entrevistados juntos y luego por separado.

Es importante establecer la capacidad de comunicación y determinar el

nivel de desarrollo del niño, para que así se puedan expresar las preocu-

paciones abiertamente. Se deben evitar las simples preguntas afirmati-

vas o negativas y se puede pedir ejemplos siempre que sea posible. A

menudo es útil observar al niño cuando él o ella están en la sala de espe-

ra, o interactúan con otras personas, para así evaluar la conducta espon-

tanea y evaluar respuestas a estímulos internos y la capacidad de rela-

ción social.

P á g i n a | 41

Cuando se habla con las familias, uno se puede preguntar acerca de mo-

mentos en que el niño parecía estar diciendo mentiras obvias, lo cual

podría indicar la presencia de ideas delirantes. O en momentos en que el

niño ha preguntado si el progenitor ha dicho algo o llamado al niño en el

momento que no lo ha hecho. Esto sugiere la presencia de alucinaciones.

Los padres también suelen informar si el niño justifica su agresión, basa-

da en acusaciones o descalificaciones realizadas por otros, cuando no

hay pruebas de que la otra persona ha dicho algo [posible presencia de

ideas paranoicas o de alucinaciones auditivas].

Los padres pueden también proporcionar información acerca de un ma-

yor aislamiento social, como dormir después de la escuela y luego levan-

tarse por la noche, cuando otros están durmiendo. Si hay indicios de que

el niño puede ser paranoico, a menudo es útil, tratar de obtener infor-

mación colateral de otras fuentes, como los maestros o sus compañeros,

para tratar de determinar si la percepción del niño se basa en la realidad

o no.

Al entrevistarse con el niño, es importante evitar los términos psiquiátri-

cos o psicológicos y pedir que normalice los comportamientos aparen-

temente psicóticos [tanto como sea posible]. El entrevistador clínico

debe verificar si el niño ha entendido sus preguntas. Por ejemplo, en vez

de preguntar si el niño ha tenido ‘alucinaciones o escuchado voces’, a

menudo es mucho más útil preguntarse, si él o ella ha tenido la oportu-

nidad de escuchar algo, que él no sabe de dónde viene, o ha observado

que los otros no han escuchado nada.

Debido a que los ‘síntomas psicóticos’ son a menudo de más intensidad

durante los períodos de fuertes emociones, puede ser útil preguntar

acerca de las ideas ‘erróneas’ que ocurren cuando el niño está muy mo-

lesto, triste o rabioso. Si los síntomas psicóticos se presentan, entonces

pídale al niño que proporcione una descripción de los hechos y sus dife-

rentes precipitantes, tanto como sea posible.

P á g i n a | 42

Las alucinaciones son generalmente vívidas y provocan una respuesta del

niño, tal como un intento de salir de la habitación o distraerse a sí mis-

mo. Sin embargo, las verdaderas alucinaciones también son algo vagas, y

no tienen un de alto nivel de detal e. Las alucinaciones auditivas pueden

calificarse provenientes de dentro o de fuera de la cabeza. Del mismo

modo existe variación en la antigüedad de las ideas. Cuando menos en-

fermos esta el joven, más podrá reconocer que ‘la alucinación’ es algo

poco probable que sea real. Aquí el joven muestra tener cierto ‘juicio de

realidad’ y piensa que esta puede ser causada por algo que anda mal en

su cerebro y que no es aceptada por los demás. También es importante

preguntar al niño si estas experiencias son diferentes. En caso afirmativo

se le puede pedir que explique ¿cómo son diferentes? Por último es im-

portante determinar ¿cuando han ocurrido estas percepciones extrañas?

y ¿cuánto tiempo han persistido?.

En la mayoría de los casos la identificación de los ‘síntomas psicóticos

positivos’ depende de lo temprano de las propias quejas del niño. Los

padres a veces desconocen que el niño ha experimentado los síntomas

psicóticos. Si el niño parece estar en guardia y desconfiado, a menudo es

útil preguntar, si él o ella ha sido advertidos de no responder a las pre-

guntas, o si él o ella tiene miedo de lo que puede ocurrir si él o ella parti-

cipa y responde a la conversación.

Los ‘trastornos del pensamiento’ en el inicio de la esquizofrenia se refle-

jan normalmente por ‘ser pensamientos contradictorios, con asociacio-

nes laxas y con poca coherencia’. Si el clínico tiene dificultad para en-

tender los procesos de pensamiento de estos niños, a menudo es útil

preguntar y pedir que le aclare o explique de un modo diferente, lo que

el niño está diciendo. La mayoría de los niños ‘no-psicóticos’ pueden

hacer esto con facilidad, mientras que los niños con ‘esquizofrenia’ típi-

camente no pueden hacerlo.

P á g i n a | 43

Es importante que el clínico comunique a la familia y al paciente que el

diagnóstico de enfermedad con síntomas psicóticos ‘es provisional e

imperfecto’ y podrá ser revisado con información adicional que puede

surgir durante el curso de la enfermedad. Así pues deben ser conscientes

de que el diagnóstico, es una herramienta para ayudar a organizar el

tratamiento, en lugar de algo definitivo, que vaya a determinar el futuro

del paciente. Responder a ‘las necesidades del paciente’ debe ser lo pri-

mero y no privilegiar el hecho de llegar a un diagnóstico. El diagnóstico

es importante, pero va en segundo lugar. Lo Primero es ayudar al pacien-

te.

Caso 2:

Brian llegó a la consulta cuando tenía once años de edad y sus padres se

estaban divorciando. Estaba muy molesto por la separación. El inició una

huelga de hambre de 30 días para obligarlos a reconciliarse y perdió 15

kilos. Empezó la terapia y la el medicamento [fluoxetina] y empezó a

comer de nuevo. Ahora parece estar en condiciones de disfrutar de la

mayor parte de sus actividades habituales. Sin embargo, cuando fue re-

querido para mudarse a una ciudad cercana con su madre y su segundo

marido, rápidamente se descompensó. Tenía dificultades para dormir.

Dificultad para hacer nuevos amigos y insistía en volver a la ciudad ante-

rior. Este comportamiento persistió durante varios años y permaneció

aislado socialmente.

Durante este período, los miembros de su familia se quejaron de que no

se sentían que podían tener una conversación con él y que él no tenía

ninguna idea de lo que la familia pensaba, aunque él decía, que la fami-

lia era muy importante para él. Comenzó a pensar que él era el respon-

sable del bienestar de su hermana menor y que era necesario encontrar

una casa en la cual él, su hermana y su padre puedan habitar. Él frecuen-

temente exploró los clasificados buscando tal casa. Había períodos in-

termitentes de rabia impredecibles. Durante uno de estos episodios, él

caminaba con su madre y de repente saltó encima de ella, golpeando su

P á g i n a | 44

vientre, diciendo que los aretes que llevaba la hacían parecer una prosti-

tuta [ramera]. Un vecino llegó en la ayuda de su madre, pero Brian

mostró poco remordimiento. También comenzó a tener más dificultades

en la escuela y con frecuencia se quejaba de la escuela diciendo que se

sentía ‘inseguro’ y que allí ‘hacían cosas inapropiadas’.

Se buscó tratamiento psiquiátrico adicional cuando le dijo al su tutor de

la escuela que él estaba planeando ‘golpear a muerte’ a su padrastro

mientras este dormía, porque el padrastro, había sido injusto con [la

hermana de Brian] al hacer que su hermana lavara los platos después de

haberlos dejado sucios en el salón. Brian no podía comprender por qué

su plan era inapropiado y absurdo. Brian habla abiertamente acerca de

las maneras en las que se sintió ofendido por los demás y sobre todo

acerca de la suerte que él tenía ‘porque él es el irlandés muy apuesto’.

Cuando se le preguntó directamente acerca de ‘escuchar cosas’ que

otras personas no podían oír, informó que a veces sus piernas le habla-

ban y le decían lo que tenía que hacer.

Su historia de desarrollo no era nada del otro mundo. Durante la entre-

vista psiquiátrica, su madre negó la tener conciencia de síntomas psicóti-

cos en Brian. Comentó que Brian era a menudo irritable y estaba tenien-

do muchas dificultades en la escuela. Asimismo, dijo que el director de

banda marcial ha dicho que Brian a menudo parecía distraído y absorto,

y a veces no podía seguir las indicaciones que anteriormente dominaba

bien. Imágenes por resonancia magnética y electroencefalografía fueron

normales. Brian fue iniciado en un fármaco antipsicótico y produjo una

marcada reducción de la irritabilidad y la agresión, una mayor capacidad

de escuchar y hablar recíprocamente con otros. Con el paso del tiempo

presenta periodos en los que experimenta aislamiento y importantes

síntomas depresivos. No muestra placer en las actividades habituales, así

como períodos en los que duerme poco, habla con rapidez y de forma

continua. Juega con la computadora por varias horas de duración. Duran-

te todo el período de seguimiento, Brian mostró tener problemas con la

memoria, con la resolución de problemas, esto lo llevó a mudarse de un

P á g i n a | 45

colegio profesional de estudios preparatorios a una escuela vocacional.

También tenía ideas grandiosos persistentes y delirios paranoides. Apatía

y pasividad también fueron destacados a lo largo de su curso. Las princi-

pales características de diagnóstico incluyen síntomas prodrómicos [ini-

ciales] de depresión con extraños comportamientos que podrían haber

sido psicóticos, inexplicable agresión con extrañas explicaciones, el re-

traimiento social y el pobre vínculo familiar y cambios persistentes neuro

cognitivas. El diagnóstico fue ‘trastorno esquizoafectivo’ debido a la gran

parte del tiempo que había importantes síntomas ‘maníaco-depresivos’

en el contexto de las persistentes delirios y los síntomas neuro cognosci-

tivos.

Diagnóstico diferencial

El ‘diagnóstico diferencial’ en la aparición precoz de los ‘trastornos del

espectro esquizofrénico’ puede ser muy difícil. En algunos casos, esta

distinción es sumamente importante porque tratamientos específicos

para la afección subyacente puede estar disponible y las secuelas per-

manentes pueden ser el resultado de retraso en el tratamiento. Por

ejemplo, los trastornos del ciclo de la urea tales como: deficiencias en la

homo-cisteína, el tetra-hidro-folatos, la cobalamina y en la porfiria, se

pueden tratar fácilmente, si se reconocen, pero puede conducir a ano-

malías neurológicas permanentes, si no recibe tratamiento. La mayoría

de estos trastornos implican un comienzo agudo de psicosis, mientras

que otros trastornos metabólicos como la enfermedad de Wilson, la de-

ficiencia de ‘cistationina beta-sintasa’, y ‘cerebro tendinous xantomato-

sis’, puede evolucionar más lentamente pero todavía ser tratable. Lo más

importante, los antipsicóticos pueden empeorar los síntomas de la en-

fermedad de Wilson.

La identificación diagnóstica de ‘síndromes genéticos’ puede proporcio-

nar un mayor acceso a la ayuda médicas y a las posibilidades de trata-

miento [lo contrario es iatrogenia]. Varios de estos trastornos tienen

diferentes fenotipos diagnósticos, descritos como trastornos ‘gateway’.

P á g i n a | 46

En cuanto a otros trastornos psiquiátricos es importante determinar si

los síntomas del paciente se explican mejor por la esquizofrenia u otro

trastorno psiquiátrico. Esto va a permitir optimizar el tratamiento, tanto

mediante la limitación de tratamientos ineficaces, como la minimización

de los efectos adversos, debido a tratamientos innecesarios. Un dia-

gnóstico errado puede implicar o etiquetar incorrectamente un trastorno

diferente a la esquizofrenia, o no reconocer la esquizofrenia cuando

están presentes. Entre los trastornos más importantes de distinguir en-

contramos los ‘trastornos de la conducta’, ‘trastornos de ansiedad’ como

el ‘estrés postraumático’, ‘trastornos afectivos’ y el ‘síndrome autista’.

Trastornos de conducta

Aproximadamente un 10% de los jóvenes encarcelados presentan un

trastorno Psicótico primario. Presumiblemente muchos de estos jóvenes

que fueron encarcelados por trastornos de conducta, tenían síntomas

psicóticos que no fueron identificados como tales. Un reconocimiento

temprano probablemente hubiera dado lugar a un tratamiento eficaz,

con menos actos criminales, menos sufrimientos de estos jóvenes dentro

de las cárceles, y mejor curso a largo plazo.

Cuando la agresión o actos ilegales se producen en una persona que no

tiene antecedentes de problemas de comportamiento o de conducta,

como en el Caso 1 de Zacks, se debe considerar seriamente la presencia

de una enfermedad psicótica. Una enfermedad psicótica también debe

descartarse si alguien comete un delito y no hace ningún intento de ocul-

tarlo o huir. Por ejemplo, un joven que se intoxicó y no vendía cocaína,

vió a la policía venir, y permaneció quieto en el escena, con más cocaína

en el bolsillo, porque él creía que tenía poderes especiales que le impe-

dirían a la policía de detenerlo.

P á g i n a | 47

Los Trastornos de Ansiedad

Los trastornos de ansiedad tienen la mayor probabilidad de ser errónea-

mente confundidas con esquizofrenia. Por ejemplo el ‘trastorno por

estrés postraumático’ y el ‘trastorno obsesivo compulsivo’. Por desgra-

cia, también hay altas tasas de incidencia co-mórbida en cada uno de

ellos, con el inicio de la esquizofrenia precoz. Los individuos con trastor-

no de ‘estrés postraumático’ y sin enfermedad co-mórbida de tipo esqui-

zofrénica, se presentan frecuentemente con alucinaciones muy detalla-

das que tienden a aparecer en forma transitoria durante los períodos de

estrés. Hay discusión sobre la importancia que tiene el contenido de las

alucinaciones y algunos insisten en que estas alucinaciones deben res-

tringirse solo al episodio traumático. Pero esto no es definitivo y existen

opiniones en contrario. También pueden experimentar ‘episodios diso-

ciativos’ en que pueden aparecer alucinaciones. Su funcionamiento entre

estos episodios suele ser apropiado y con buen rendimiento académico.

Generalmente el tratamiento incluye la psicoterapia dinámica individual

y familiar, algunas veces requiere ‘terapia conductual cognitiva’ y trata-

miento con inhibidores de la captación de serotonina.

Los jóvenes con aparente síntomas de TOC en el contexto de una dia-

gnóstico de esquizofrenia, se distinguen por presentar más graves y ge-

neralizadas dificultades pre-mórbidas, y más extraños comportamientos

compulsivos, menos alivio cuando han terminado de realizar la conducta

compulsiva, y otros temores que no les resulta fácil de explicar. Pueden

presentan variaciones al describir sus pensamientos obsesivos y sus vo-

ces. Por lo general tendrá otros tipos de comportamiento psicótico inclu-

yendo alucinaciones visuales y trastornos del pensamiento. En contraste,

los que padecen graves trastornos obsesivo-compulsivo puede ser más

probable que tengan un comportamientos supersticioso y hablan de la

"necesidad" de hacer las cosas, en vez de ser mandado a hacer las cosas.

Si el trastorno obsesivo-compulsivo está presente, las ‘terapias cognitivas

de conducta’ son preferibles y acompañadas de medicamentos de in-

P á g i n a | 48

hibidores selectivos de re-captación de serotonina. También puede

haber casos en los que la co-existencia de ambos trastornos como se ha

comentado ocurre en el 12% de los adultos con esquizofrenia. En tales

casos, se debe ser consciente del potencial dañino de la ‘clozapina’ la

cual exacerba o desencadena el ‘trastorno obsesivo compulsivo’ particu-

larmente si tales síntomas estuvieron presentes antes de los síntomas

psicóticos.

La psicosis aparece tanto en los ‘trastornos infantiles bipolares’ como en

la ‘Depresión infantil temprana’. De hecho se producen muchos más

casos de psicosis en la infancia, relacionada con los trastornos afectivos

que con la esquizofrenia. En la mitad de la adolescencia y al final de ella,

los episodios ocurren más o menos igualmente relacionados con los tras-

tornos afectivos y con los trastornos esquizofrénicos. Además, aproxima-

damente el 30% de los jóvenes con esquizofrenia, presentan síntomas

depresivos, en particular durante las primeras fases de su enfermedad.

Todas las tres enfermedades pueden presentar ‘trastornos en el sueño’,

‘el comer y en la capacidad de concentración’, presentar agitación, idea-

ción suicida, sentimientos de culpa y presencia ‘ego-sintónica’ de aluci-

naciones y delirios. La principal distinción entre los ‘trastornos afectivos’

y los ‘psicóticos esquizofrénicos’ se basa en la presencia de otros signos y

síntomas.

Las personas con esquizofrenia de aparición precoz de los trastornos del

espectro esquizofrénico normalmente tienen una historia de múltiples

síntomas prodrómicos [preliminares]. Muestran dificultades anteriores al

episodio psicótico, mientras que aquel os con una enfermedad afectiva

son más propensos a tener historia tranquila o de buen funcionamiento

previo, anterior al comienzo de la enfermedad. Los jóvenes con la esqui-

zofrenia tienen también un poco más de probabilidades de tener un

‘trastorno formal del pensamiento’. Por otra parte, aunque los síntomas

negativos pueden parecer una anedonia e incluso ser etiquetados ‘como

depresión’ por el propio individuo y su familia, las personas con esquizo-

frenia ‘que no tienen depresión’, raramente informan de una depresión,

P á g i n a | 49

que sea distinta a la infelicidad. Lo más importante es que ‘en psicosis de

los trastornos afectivos’ los síntomas psicóticos sólo están presentes

cuando los síntomas anímicos [afectivos] están presentes. En los trastor-

nos del espectro esquizofrénico, los síntomas psicóticos están presentes

en los momentos en que los síntomas afectivos no lo están.

En la mayoría, si no en los todos los casos, de psicosis afectivas, en las

estrategias de tratamiento, será necesario hacer hincapié, tanto en el

tratamiento específico, como en las estrategias utilizadas, de tratarlos

como ‘una esquizofrenia de aparición temprana’.

El trastorno ‘esquizo-afectivo’ se distingue de la esquizofrenia en contar

con un ‘cierto’ período de tiempo, cuando solo los síntomas afectivos

están presentes. Sin embargo, sigue siendo arbitraria qué período de

tiempo, constituye eso ‘cierto’ y a menudo es difícil hacer esta distinción

temprano en la enfermedad. En la práctica, muchos clínicos utilizan el

diagnóstico del ‘trastorno esquizoafectivo’ cuando los ‘síntomas afecti-

vos’ requieren considerable atención terapéutica, como puede ser el

caso de la manía o depresión grave.

El Caso 2 representa tanto ‘síntomas prodrómicos depresivos’ como

‘síntomas prominentes afectivos’ en el contexto de persistentes ‘sínto-

mas psicóticos’ que condujo a un diagnóstico del ‘trastorno esquizo-

afectivo’. Hay poca evidencia para sugerir que la severidad de los sínto-

mas positivos, negativos o neuro-cognoscitivos, supuestamente de apari-

ción precoz del trastorno esquizo-afectivo, difiera sustancialmente de los

síntomas de inicio precoz de la esquizofrenia.

Trastornos del Espectro Autista

Hay una compleja relación entre el autismo y la esquizofrenia. Esto impli-

ca compartir las vulnerabilidades genéticas, los problemas de desarrollo

temprano, y una cierta posibilidad de co-morbilidad. El DSM-IV requiere

que hay existan ‘alucinaciones o delirios’ para que el diagnóstico de es-

quizofrenia sea posible, además del autismo.

P á g i n a | 50

En la mayoría de los casos, las características preliminares de tipo autis-

tas en la Esquizofrenia, no incluyen conductas repetitivas, que sean dis-

tintas a las ‘estereotipias motoras’ esquizofrénicas, que son comunes en

los niños de desarrollo normal. Con frecuencia, las dificultades con las

transiciones y adaptación a un mejor funcionamiento en ambientes [en-

tornos] ‘altamente estructuradas’ son malinterpretados como ‘conductas

repetitivas’ coherente con el autismo. También es típico de los pacientes

con autismo el describir sus fantasías y ‘amigos imaginarios’ en formas

repetitivas y estereotipadas, en contraste con la mayoría de los pacientes

con esquizofrenia.

Los individuos con autismo, suelen responder a las ‘técnicas conductua-

les’ para controlar su ansiedad y sus ‘voces’, mientras que estos trata-

mientos parecen ser menos beneficiosos en pacientes con esquizofrenia

de aparición temprana. Por otra parte, los pacientes con esquizofrenia

suelen mostrar signos de ‘trastornos del pensamiento’, como pobre co-

herencia y con ideas contradictorias, que no son evidentes entre las per-

sonas con autismo. También hay diferencias notables en el curso: los

síntomas esenciales del inicio precoz de la esquizofrenia suelen mostrar-

se más tardíamente que loa síntomas del autismo, que deben aparecer

antes o durante los 3 años de edad. Los jóvenes con autismo a menudo

muestran un mejoramiento en el funcionamiento cuando maduran en

particular con respecto a la comunicación y a la interacción social con

gente conocida, mientras que las personas con esquizofrenia muestran

un deterioro con el pase del tiempo. El Caso 3 demuestra las dificultades

para distinguir estos dos trastornos, así como la importancia de recono-

cer la esquizofrenia de manera que se pueda tratar agresivamente.

Caso 3:

Conocimos a Sarah cuando ella estaba en el onceavo grado, después de

que ella había tomado impulsivamente el coche familiar, para encon-

trarse con alguien en un estado vecino, el cual ella había conocido por

Internet. Ella estaba muy disgustada cuando regresó a su casa y se de-

P á g i n a | 51

primió bastante. Durante su evaluación inicial los padres dijeron que el a

era considerada como ‘algo extraña’ por otros compañeros y mostraba

muy poca empatía con la percepción de los diversos puntos de vista de

los otros. Había tenido dificultades extremas con las transiciones familia-

res y escolares, especialmente cuando era joven. Sólo tenía dos amigos

cercanos, los cuales también tenían algún problema psiquiátrico. Sus

padres habían observado que solía insistir [como idea fija] con cosas que

parecían un poco raras. Por ejemplo, estaba muy interesada en ‘patolog-

ía forense’ y pensaba que ‘examinar cadáveres’ sería interesante. Tam-

bién utilizaba el computador durante horas y a menudo se volvió extre-

madamente molesto si no se le permitían hacerlo. Sin embargo, sus pa-

dres negaron cualquier ritual o conductas repetitivas estereotipadas. Ella

se había destacado en la escuela hasta ese momento, aunque lo hizo

mejor cuando era un número reducido de alumnos en una escuela priva-

da muy competitiva, que en las escuelas públicas. No solía tener mucha

interacción con el entrevistador durante la evaluación y parecía que lle-

naba los criterios de un ‘trastorno del espectro autista’.

Fue inicialmente tratada con Psicoterapia dinámica y un inhibidor de la

re-captación de la serotonina. A pesar de esto, mostraba dificultad pro-

gresiva en la escuela y se hizo aún más socialmente aislada. Poco moti-

vada, disfórica y con tendencias suicidas. Después de varios meses, ella

reveló que había algo malo dentro de ella y posteriormente matizó que

pensó que un monstruo verde saldría si ella se cortaba a si misma. Tam-

bién comenzó a revelar alucinaciones auditivas y visuales que ella le hab-

ía venido ocurriendo desde que tenía corta edad en el jardín de infantes.

Durante los próximos 18 meses, a pesar del tratamiento [con una varie-

dad de fármacos antipsicóticos], ella continuó reportando la presencia de

alucinaciones y realizó intentos de suicidio. En un momento dado, el a

parecía francamente maníaca, con trajes extravagantes, aumento de la

impulsividad, discurso acelerado, grandiosidad y disminución de la nece-

sidad de conciliar el sueño. El litio se añadió como un estabilizador del

humor, pero los síntomas psicóticos continuaron y su apatía y progresiva

dificultad neuro-cognitiva se volvieron más destacados. Posteriormente

P á g i n a | 52

‘la clozapina’ fue añadida con una mejoría paulatina en sus alucinacio-

nes, delirios y bastante mejoría en sus síntomas negativos. Ella ha sido

capaz de hacer dos largas relaciones románticas y pudo completar algu-

nos cursos en la universidad [con un considerable apoyo de sus padres].

En múltiples ocasiones los síntomas psicóticos y los síntomas depresivos

han vuelto a surgir en el contexto del abandono de la clozapina o en el

abuso de sustancias.

En diferentes momentos los diagnósticos de ‘síndrome de Asperger’ co-

morbilidades de ‘Asperger y esquizofrenia’ o trastorno esquizoafectivo

fueron tenidos en cuenta. El diagnóstico que parece más adecuado es el

‘trastorno esquizo-afectivo’. Las características claves para el ‘diagnóstico

precoz’ incluyen cuestiones de desarrollo tales como el que marcó ‘las

dificultades con las transiciones’ pero sin ningún ‘comportamientos repe-

titivo’ y sin un marcado deterioro funcional en la adolescencia, tanto en

lo social y en lo académico. Se debe reportar los persistentes síntomas

positivos y negativos con intermitente síntomas anímicos y la resolución

de los síntomas positivos con la clozapina. Excesivo uso de la computado-

ra es improbable que se considere como un ‘comportamientos repetiti-

vo’.

Conclusiones

Los síntomas psicóticos positivos son comunes en la niñez y la adolescen-

cia. Pueden reflejar una amplia gama de trastornos psiquiátricos y médi-

cos, o simplemente presentarse en niños que no tienen ningún proble-

ma, ni ningún desorden mental. Pueden ser niños y adolescentes norma-

les en medio de la turbulencia usual de esa edad.

Sin embargo, si estos síntomas ‘son recurrentes’, ‘insisten’ y se producen

en el marco de ‘una progresiva deficiencia funcional’ sobre todo en el

rendimiento académico y en las relaciones familiares y sociales, un dia-

gnóstico de ‘esquizofrenia de aparición temprana’ debe tomarse muy en

serio. Los jóvenes, especialmente las personas con esquizofrenia, con

P á g i n a | 53

frecuencia no revelan sus síntomas psicóticos. En su lugar sus familias

pueden buscar ayuda por otros motivos, tales como ‘dificultad o pobre

atención’, ‘conductas agresivas’, o ‘síntomas afectivos’. En tales casos, el

médico debe siempre preguntar acerca de ‘síntomas positivos y negati-

vos psicóticos’, hacerlo en un lenguaje culturalmente apropiado para el

joven.

La imposibilidad de llegar a un ‘diagnóstico precoz de la esquizofrenia’

puede ocasionar demoras en el tratamiento efectivo y producir un peor

pronóstico. Pero el error del diagnóstico, al considerar esquizofrénico a

quien no lo es, va a interferir con el tratamiento adecuado de la otra

enfermedad subyacente y va a crear más problemas y quizás va a hacer

daño al joven y a su familia.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 54

9

ALUCINACIONES Y OTROS SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS:

PRODUCIDOS POR EL USO DE MEDICAMENTOS PARA EL ADD

Carolina Cassels

Medscape Psychiatric News [página web, 2009]

Pediatrics [2009] Vol. 123: 611-616.

28 de Enero del 2009:

‘Los médicos, los pacientes y los padres deben estar conscientes de que

los síntomas psicóticos producidos en niños sometidos al tratamiento

estándar de fármacos aprobados para el déficit de atención e hiperacti-

vidad [ADD], puede ser una reacción adversa al medicamento y no nece-

sariamente se debe a un trastorno psiquiátrico de tipo psicótico’.

El departamento Federal en [USA] de ‘Administración de Alimentos y

Fármacos’ (FDA) en una investigación reciente afirma esa información.

Un análisis de 49 ensayos clínicos controlados aleatorios, así como los

datos de ‘fármaco vigilancia’ de medicamentos para el ADD, muestra que

algunos niños, incluidos los que no tienen factores de riesgo identifica-

bles, han desarrollado [relacionados con esos medicamentos] síntomas

de psicosis o manía, incluyendo alucinaciones, en dosis habituales. Estos

fármacos parecen capaces de producir este tipo de reacción adversa

psiquiátrica. Si un niño recibe uno de estos medicamentos pueden des-

arrollar este tipo de síntomas, y se debe considerar seriamente la idea de

que podría ser una reacción a los medicamentos en lugar de un trastorno

psiquiátrico en y por sí mismo. [Según informe del Investigador principal

Andrew D. Mosholder de la USA-FDA en Silver Spring, Maryland].

El análisis reveló que un total de 11 casos adversos de psicosis y

manía ocurrieron durante tratamiento doble ciego de los medicamentos

para el ADD. A pesar de que el número de casos es pequeño, los investi-

gadores señalan que no existían estudios anteriores.

P á g i n a | 55

¿Es esto una Punta del iceberg?

Los investigadores dicen que esto podría representar sólo la pun-

ta del iceberg. Ensayos clínicos pasan normalmente por una cuidadosa

selección para asegurar una alta probabilidad de éxito del tratamiento y

una baja probabilidad de intolerancia a estos medicamentos, situación

que no suelen reflejar la verdadera experiencia de la práctica clínica dia-

ria. Por lo tanto, los resultados probablemente sub-estimen la incidencia

de dichos efectos negativos en la población general. ‘Una de las cosas

que nos gustaría llamar la atención es que estas reacciones no son pro-

bablemente poco común’. El otro punto es que estos medicamentos se

utilizan cada vez más en niños, más y más pequeños, quienes si padecen

de alucinaciones pueden tener dificultad para entender lo que les pasa o

para hablar de esto con un adulto. El coautor del estudio la Doctora Kate

Gelperin, que trabaja para el departamento [FDA], dijo a Medscape Psy-

chiatric News, que si un niño dice: 'yo no quiero ir a la cama porque está

cubierto de hormigas’, habrá que considerar que esto puede ser una

reacción adversa a un medicamento. Un estudio del año 2003, realizado

en los Estados Unidos, por los Centros para el Control y Prevención de

Enfermedades, estiman que 7,8 % de los niños en los Estados Unidos de

14 a 17 años, es decir más de 4 mil ones de niños, han recibido un dia-

gnóstico de DDA. De estas personas, 4,3 % fueron medicadas para el

trastorno.

Según el Dr. Mosholder, el estudio de la situación actual fue pro-

vocado por la revisión de los datos de fármaco-vigilancia del 2005 los

cuales mostraron los productos derivados del metilfenidato producen

eventos psiquiátricos adversos en los niños. Basado en estos informes, la

FDA investigó si tales eventos también se asociaron con otros productos

utilizados en el tratamiento del ADD en los pacientes pediátricos. En

marzo de 2006, los investigadores presentaron los resultados actuales

del comité consultivo pediátrico de la FDA. Posteriormente, dijo, estos

hallazgos han impulsado cambios en las etiquetas de la medicación. Sin

P á g i n a | 56

embargo, agregó, el documento actual marca la primera vez que los re-

sultados han sido publicados en revistas serias de la literatura médica.

La mitad de los casos son en niños pequeños

El estudio examina datos procedentes de 49 ensayos clínicos

controlados con placebo utilizando diversos productos de uso pediátrico

para el tratamiento del ADD. Igualmente el estudio incluye los informes

espontáneos de ‘control de efectos adversos’ post-marketing sobre

síntomas psicóticos y de manía. Los medicamentos incluidos en el estu-

dio refiere a ocho productos [agentes] que o bien son aprobados o en

proceso de ser aprobados para el tratamiento del ADD. Estos medica-

mentos incluyen [Adderall XR] tabletas de liberación prolongada con

[anfetaminas/dextroanfetamina, Shire USA] , [focalin XR] cápsulas de

liberación prolongada el [dexmetilfenidato, Novartis Pharmaceuticals],

[Concerta] tabletas de liberación prolongada, [metilfenidato, RISE Corp],

[Metadate] CD cápsulas de liberación prolongada [metilfenidato, celltech

Productos Farmacéuticos], [Ritalin] LA cápsulas de liberación prolongada

[metilfenidato, Novartis Pharmaceuticals], [stratera] capsulas [atomoxe-

tina, Eli Lilly], [Daytrana] sistema trans-dérmico [metilfenidato, Shire], y

provigil [modafinil, Cephalon], que no está aprobado para el tratamiento

del ADD.

El Análisis de los datos de este reporte ‘ensayo clínico’ reveló que

síntomas de Psicosis y de manía ocurrieron durante el tratamiento doble

ciego con cada compuesto excepto el [Adderall XR], aunque los investi-

gadores insisten en hacer notar que hubo síntomas de psicosis y de man-

ía producidos por el producto [Adderall XR]. La tasa de incidencia de los

síntomas fue de 1,48 . No se notificaron acontecimientos adversos en los

pacientes en los grupos de tratamiento con placebo.

Sin factores de riesgo identificables

La resolución de los síntomas después de suspender el medica-

mento fue reportado en el 25% al 59 %, dependiendo de la droga. Curio-

P á g i n a | 57

samente, no se identificaron factores de riesgo que pudiera dar cuenta

de la mayoría de los casos con síntomas de psicosis o de manía.

Dice el Dr. Gelperin: ‘Fue sorprendente para nosotros, el hecho

de que no pudimos identificar en los ‘informes espontáneos de post-

comercialización’ ningún factor de riesgo que permitiera predecir la apa-

rición de las alucinaciones psicóticas u otros eventos de tipo maniaco.

Pensábamos que podríamos encontrar alguna situación en las que se

había usado una dosis muy alta de la droga [una sobredosis] o un con-

sumo de otras drogas o la presencia previa de otras enfermedades psi-

quiátricas, pero este no fue el caso’.

Dice el Dr. Gelperin: ‘Es importante, dicen los investigadores, que

los médicos, los pacientes y los padres, especialmente aquellos con niños

muy pequeños, estén conscientes de la posibilidad de estas reacciones

adversas. Los médicos que medican a estos niños de corta edad, deben

sentarse a hablar con el paciente y con los padres y dejarles saber lo que

el perfil de seguridad del medicamento muestra antes de comenzar un

tratamiento’. En segundo lugar, si una alucinación o de otro tipo de

eventos psiquiátricos adversos ocurre, como un primer paso, el fármaco

se deben suspender o reducir las dosis, antes de iniciar cualquier otro

medicamento. Si se presentan síntomas de psicosis o manía y estos se

pasan por alto como una reacción a un medicamento, lo peor que puede

pasar es que el niño recibe un nuevo diagnóstico y un nuevo medicamen-

to, lo cual sería muy lamentable, dijo el Dr. Gelperin. Los autores no han

dado a conocer ninguna información financiera pertinente.

[Pediatrics, 2009. Vol. 123: 611-616]

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 58

10

ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y EL TRATORNO BIPOLAR

Información obtenida en la Web [2010]

Debe tenerse muy en cuenta al considerar un diagnóstico de la enferme-

dad mental en un niño: la etapa de desarrollo en la cual se encuentra.

Comportamientos que son normales en una edad, no son así en otra

edad. En muy raras ocasiones, un joven normal podrá informar de expe-

riencias extrañas tales como escuchar voces, que sería considerado

anormal en una edad más tardía. Los médicos buscan una pauta de tales

comportamientos que pueda seguir de guía. Los padres pueden tener

motivo de preocupación si un niño de 7 años de edad a menudo oye

voces diciendo cosas despectivas sobre él o sobre ella, o voces conver-

sando con unos a otros, habla con él o ella, presentar miedo a cosas que

no existen, tales como serpientes, arañas, sombras, no mostrar interés

en amistades. Este tipo de comportamientos podría ser síntomas preco-

ces de una Psicosis o de una esquizofrenia. Esta última es una forma de

Psicosis que es crónica e invalidante.

Afortunadamente, la esquizofrenia es rara en niños, afectando sólo cerca

de uno en cada cuarenta mil niños. En comparación con la incidencia en

adultos que es de 1 en 100 adultos. La edad promedio de aparición es de

18 años en los hombres y 25 en mujeres. La esquizofrenia está entre las

diez principales ‘causas de discapacidad’ en los países desarrollados del

mundo. La esquizofrenia, a cualquier edad, impone una pesada carga

sobre los pacientes y sus familias. Los niños con esquizofrenia experi-

mentan dificultades en la cotidianidad de la vida. Comparten con sus

homólogos adultos las alucinaciones, los delirios, retraimiento social,

arrasó las emociones, aumento del riesgo de suicidio y la pérdida de

habilidades y cuidado personal. También pueden compartir algunos de

los síntomas con y confundirse con los niños que padecen autismo u

P á g i n a | 59

otras discapacidades generalizadas del desarrollo, que afecta a aproxi-

madamente 1 de cada 500 niños. La esquizofrenia aún cuando tiende a

ser más difícil de tratar y tiene un pronóstico peor que la de los adultos,

los pacientes infantiles con esquizofrenia, pueden ser ayudados por la

psicoterapia individual y de familia y por la nueva generación de medi-

camentos anti psicóticos.

Información adicional sobre el inicio de la Esquizofrenia infantil:

http://bipolarchild.com

Early-onset Bipolar. This website is brought to us by Papolos & Papolos,

the authors of “The Bipolar Child”. The information is VERY applicable for

Childhood Onset Schizophrenia!! Has Newsletters, information on symp-

toms, educational needs, sample IEP, and summarized information

about, and analyses of, the pediatric use of the newest antipsychotics.

http://www.bpkids.org

Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF)website. Contains links

to more information, and boards about hospitals, residential treatment

centers, medications, and more. Remember, the symptoms and treat-

ment of COS, COS-A, and EOBP HIGHLY overlap.

http://webmd.com

Drug & illness information for consumers (as opposed to professionals,

although it does have that for registered medical professionals). Simple,

easy-to-understand information about illnesses and medications. Also

has articles. HIGHLY recommended site for anyone wanting LOTS of in-

formation in layman language.

http://www.medscape.com

A lifetime of reading is at this site. Has a Schizophrenia Resource Center.

You must register to use it, but it’s free. You get the latest (daily updates)

news (both from Reuters Health as well as other news) in any medical

P á g i n a | 60

category. It has a link directly into the famous “medline search” tool

which is allows you to search through an enormous database of medical

research articles, many of which have on-line abstracts. It will cost mon-

ey to get the actual ful -article, but often, the abstracts are good enough.

Also has links to on-line medical lessons "CME". Site has medical diction-

ary, drug information, medical conference summaries, case studies, and

more.

http://www.theinfinitemind.com/mindprgm.htm

Radio shows (1 hr) with Dr. Goodwin. Uses Real Audio. Every week, a

new radio show is added. Includes summaries. Covers diverse topics such

as “The Bipolar Child”, “Epilepsy”, “Psychosis”, “Cell Phones”, “Meno-

pause and the Mind” and many more.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 61

11

INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL: SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO

Búsqueda en la WEB [2011].

En adultos jóvenes la esquizofrenia a veces comienza como un episodio

psicótico agudo, sin embargo en los niños, los síntomas y el diagnóstico se

produce en forma paulatina. No aparece en forma repentina. A menudo

precedido por alteraciones en el desarrollo, tales como rezagos del desarro-

llo motor y del lenguaje. A veces estos problemas tienden a estar asociados

con anomalías cerebrales. Los criterios para el diagnóstico son los mismos

que en los adultos, excepto que los síntomas aparecen antes de los doce

años de edad. Lo más común es que se inicie en la adolescencia tardía o

durante el inicio de los veinte años.

Los niños con esquizofrenia suelen ver o escuchar cosas que no existen

realmente y presentar ideas paranoicas y creencias extrañas. Por ejemplo,

es posible, que piensen que la gente está conspirando contra ellos o que

pueden leer sus pensamientos. Otros síntomas de este trastorno incluyen

problemas para prestar atención, deterioro de la memoria y del razona-

miento. A veces impedimentos del habla, y los afectos y las emociones se

muestran inapropiados o aplanados. Muestran falta de habilidades sociales

y un estado de ánimo muy quieto o triste. Estos niños pueden reír por algo

que es más bien triste. Muestran un pobre contacto visual y muestran poco

lenguaje corporal o expresión facial.

Los errores de diagnóstico de la esquizofrenia en los niños son muy comu-

nes. Se distingue del autismo infantil por la persistencia de las alucinaciones

y los delirios que duran más de seis meses y también por la edad de inicio

del problema. En los niños con esquizofrenia esta se inicia generalmente

después de los siete años, en cambio en el autismo este se detecta ya a los

tres años de edad. La Esquizofrenia infantil también se debe diferenciar de

P á g i n a | 62

un tipo de ‘psicosis clínica transitoria’ la cual es breve y producida por tras-

tornos afectivos, o trastornos disociativos, los cuales pueden ocurrir en los

niños.

Los adolescentes con trastorno bipolar tienen a veces una aparición de epi-

sodios maníacos que puede ser confundida con la esquizofrenia. Los niños

que han sido víctimas de algún abuso sexual o de otro tipo de abuso, pue-

den a veces decir que escuchan voces o ven visiones del abusador. Los

síntomas característicos esquizofrénicos son permanentes en la vida del

niño y no se limitan a sólo algunas o ciertas situaciones, como en la escuela.

Si los niños mostraron interés en hacer amistades, aun si fracasan en man-

tenerlas, es poco probable que ese niño tenga o vaya a desarrollar una Es-

quizofrenia.

El tratamiento:

Los tratamientos que ayudan a los jóvenes pacientes a manejar su enfer-

medad han mejorado significativamente en los últimos decenios. Como en

los adultos, la Psicoterapia dinámica [de orientación psicoanalítica] indivi-

dual y sobre todo familiar y luego [en algunos casos] es útil el uso de los

medicamentos antipsicóticos muy bien escogidos. Algunos consideran ne-

cesario reducir las alucinaciones y delirios con medicamentos, sin embargo

estos síntomas son restitutivos [es decir, estos síntomas son curas espontá-

neas de la personalidad] y por la tanto es preferible tratar de comprender-

los y muy poco a poco ellas solas van re-ordenándose y disminuyen por sí

mismas.

Debemos recordar que los antipsicóticos pueden producir síntomas artifi-

ciales adicionales que no son bien venidos, tales como trastornos del mo-

vimiento, incluyendo rigidez y disquinesia tardía. Incluso con los nuevos

medicamentos también hay efectos secundarios, incluyendo el excesivo

aumento de peso. El Instituto nacional de salud mental en [USA] NIMH está

P á g i n a | 63

realizando estudios de estos tratamiento, con pruebas experimentales, de viejos y

nuevos medicamentos, que pueden permitir dosis reducidas de antipsicóticos para

disminuir o prevenir los efectos indeseables.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 64

12

INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL: EL DIAGNÓSTICO

Búsqueda en la WEB [2011]

Los criterios que se utilizan para diagnosticar la esquizofrenia en los adultos

se puede utilizar para diagnosticar la esquizofrenia en los niños [Mash &

Wolfe, 1999]. Los síntomas característicos son dos o más de los siguientes

síntomas presentes por una duración considerable de tiempo [más de un

mes].

1. Delirios

2. Alucinaciones

3. Lenguaje desorganizado

4. Un comportamiento desorganizado, a veces rígido y catatónico

5. Los síntomas negativos [ausencia de conductas apropiadas]

6. Alteraciones de su funcionamiento diario, familiar y escolar

Observaciones sobre el diagnóstico:

1. Sobre la duración: Los síntomas de alteración deben persistir en forma

continúa al menos durante seis meses.

2. El trastorno no se atribuye a problemas del estado de ánimo.

3. Este trastorno no es debido al consumo de una sustancia toxica o una

condición médica general.

4. No existe una historia de Trastorno generalizado del desarrollo.

5. Un nuevo diagnóstico de esquizofrenia sólo se concede si prominentes

delirios y alucinaciones se hacen presentes por al menos un mes [American

Psychiatric Association, 1994]

P á g i n a | 65

Síntomas precoces en el inicio de la Esquizofrenia Infantil

1. Problemas para diferenciar lo que es ‘la realidad’ de lo que son los

‘sueños’

2. Ver cosas y escuchar voces que no son reales

3. Un pensamiento confuso

4. Pensamientos extravagantes, extraños y raros

5. Extremo sentimentalismo

6. Comportamiento y conducta extraña

7. Las ideas que las personas lo persiguen

8. Se comporta como un niño de menor edad [infantil]

9. Ansiedad y miedos severos

10. Confunde lo que ve en la TV y su realidad cotidiana

11. Graves problemas para hacer y conservar los amigos.

A menudo los niños muestran sus síntomas gradualmente, así el niño puede

llegar a ser tímido o aislado. Estos síntomas suelen notarse en primer lugar

en el salón de clases, identificado por los profesores. Los niños pueden em-

pezar a hablar de temores o ideas de persecución. En los niños o adolescen-

tes hay un fracaso para lograr lo que se espera del individuo, en lugar de un

deterioro en el funcionamiento. Comparar el niño con sus hermanos [no

afectados] puede ser de utilidad en el diagnóstico. Su educación suele inte-

rrumpirse y en la adolescencia muchas personas no pueden retener un em-

pleo por mucho tiempo (American Academy of Child & Adolescent Psychia-

try, 1995).

El diagnóstico en los niños es difícil por varias razones. Por ejemplo los ni-

ños le cuesta expresar pensamientos y sentimientos. Por lo tanto, una co-

rrecta evaluación es crucial para hallar estrategias eficaces de tratamiento.

La evaluación debería consistir en reunir información de varias fuentes:

padres, niños, maestros, pediatra, etc. Una evaluación completa tiene un

número de horas, y el profesional debe tener una buena comprensión de

P á g i n a | 66

cómo el niño está funcionando en diversos contextos. Signos y síntomas

deben también ser reunidos para ver si el niño reúne criterios DSM-IV para

este trastorno (Satcher, 2000).

El comportamiento de los niños con esquizofrenia puede cambiar lenta-

mente con el tiempo. Por ejemplo, los niños que antes utilizan para disfru-

tar las relaciones con otras personas, puedan empezar a ser más tímido o

aislados, y parecen estar en su propio mundo. A veces los niños comienzan

a hablar de miedos e ideas extrañas. Pueden comenzar a aferrarse a los

padres o decir cosas que no tiene mucho sentido. Estos problemas iniciales

se pueden notar inicialmente en la escuela.

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave. La causa de la esquizo-

frenia no es conocida. El diagnóstico precoz y el tratamiento especializado

son importantes. La esquizofrenia es una enfermedad crónica que puede

controlarse, pero no curarse. Los niños con los problemas y síntomas enu-

merados más arriba deben tener una evaluación completa. Generalmente

estos niños necesitan amplios planes de tratamiento que impliquen a otros

profesionales. Una combinación de terapia individual, terapia familiar y a

veces el uso de medicamentos con programas especializados [escuela, acti-

vidades sociales] es a menudo necesario. El uso de medicamentos tiene

efectos negativos colaterales y requieren un cuidadoso seguimiento a cargo

de un psiquiatra infantil.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 67

13

INICIO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL:

CARACTERISTICAS GENERALES

Melissa Yates

Penn State Col ege of Medicine

Fundamentos:

1. Los mismos criterios diagnósticos se aplican: a los niños, adoles-

centes y adultos.

2. Se basan en los síntomas característicos [síntomas positivos] y

en el déficit de funcionamiento y déficit de adaptación [síntomas

negativos].

3. Se aplica el mismo criterio de los seis meses de duración.

Características generales:

La incidencia de esquizofrenia en la infancia es inferior a 1/10.000 naci-

mientos

1. Ligero predominio del sexo masculino

2. Aparece en familias menos educada y menos exitosa profesio-

nalmente.

3. Los pacientes tienen baja a mediana inteligencia

4. Se encuentra que el comportamiento antes de un diagnóstico

formal es: Problemas de atención y de conducta.

5. Se encuentra que el comportamiento antes de un diagnóstico

formal es: Patrones de inhibición, aislamiento retiro y mucha

sensibilidad.

6. Enfermedad rara vez se observa antes de los 5 años

P á g i n a | 68

7. 80% De los niños tienen alucinaciones auditivas y el 50% tienen

creencias delirantes.

8. Puede observarse con condiciones adicionales tales como: el

trastorno de conducta y problemas de aprendizaje

9. Retraso mental y el autismo.

10. Mal pronóstico si el comienzo en anterior a los 10 años.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 69

14

LAS PSICOSIS: UNAS PREGUNTAS GENERALES

Búsqueda en la WEB [2011]

¿Qué es la psicosis en la infancia?

La psicosis es un desorden mental severo que es caracterizado por una

pérdida de contacto con la realidad, cambios extravagantes en la perso-

nalidad, y dificultad en el funcionamiento social.

¿Quien tiene esto?

La psicosis infantil ocurre en un número reducido de niños: menos que 1

por cada 1,000 niños y ocurre [se inicia] preferentemente en la mitad de

la adolescencia.

¿Qué ocasiona esto?

La psicosis clínica puede ser ocasionada por emociones y tensión extre-

ma, así como también el abuso de sustancias toxicas, tal como cocaína u

otras drogas ilegales [aunque esta condición provocada por tóxicos pue-

de ser transitoria]. La psicosis también puede ser causada por una Esqui-

zofrenia, la cual es una grave enfermedad que puede durar toda la vida.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de psicosis incluyen afecto plano, alucinaciones, ideas falsas

con certeza [delirios], pérdida del sentido de la realidad, comportamien-

to violento o destructivo y alejamiento de las actividades sociales [aisla-

miento social y familiar]. Los niños psicóticos pueden intentar el suicidio,

pueden presentar una ausencia de emoción o presentar comportamien-

tos raros o extravagantes, tal como robar sin motivo, o desarrollar una

promiscuidad sexual sin sentido.

P á g i n a | 70

¿Cómo se diagnostica?

Se puede diagnosticar una psicosis clínica por sus síntomas. Es importan-

te diagnosticar esta condición cuando comienza, para que el tratamiento

pueda iniciarse y ser efectivo.

¿Cuál es el tratamiento?

La psicosis clínica se trata con psicoterapia dinámica [de orientación psi-

coanalítica] de tipo individual y familiar y algunas veces es necesario

utilizar drogas antipsicóticas. Los niños con síntomas de depresión se

tratan también con psicoterapia dinámica y a veces con antidepresivos.

La Psicoterapia es una parte importante de tratamiento y pueden ayudar

el niño y su familia a aprender a reconocer las tensiones familiares que

contribuyen a esta condición. Es necesario tener mucha cautela con los

medicamentos que se usen, ya que estos producen efectos secundarios

indeseables. Los casos severos de Psicosis pueden requerir períodos de

hospitalización.

Es importante que un niño y la familia [que sufre de la psicosis] asistan a

sus sesiones de Psicoterapia dinámica. Si le ha sido indicado algún medi-

camento debe tomar la medicación prescrita a intervalos regulares. Con

el tratamiento combinado, un niño con psicosis puede y debería partici-

par en actividades normales del hogar y escuela.

Traducción: Rómulo Lander

P á g i n a | 71

15

LA DIMENSIÓN <IATROGÉNICA> DEL DIAGNÓSTICO:

EL CASO DEL ADD/ADHD. 3

Marisa Punta Rodulfo [Psicoanalista]

Búsqueda en la WEB [2011]

En la década del 70, Piera Aulagnier4, enlazó de una manera creativa la

noción de “violencia” con la problemática de ‘la interpretación’, mos-

trando la inevitabilidad de la primera para cualquier acto que implicara la

segunda. Creer en una interpretación sin violencia sería incurrir en lo que

Winnicott denunció repetidas veces como “sentimentalismo”, una con-

cepción de los vínculos humanos que pretendiese excluir -–o renegar y

desmentir-- la dimensión agresiva en ellos.

La interpretación más “respetuosa” de un analista a su paciente, o de

una mamá a su bebé, o de una amiga a otra, implica necesariamente --si

va a tener alguna eficacia-- un mínimo de intrusión, una incidencia re-

modeladora de la subjetividad del otro, sin la cual se quedaría en un

estéril comentario “desde afuera” sin poder dinámico alguno.

Una vez que hemos establecido esto, Piera Aulagnier destaca a continua-

ción todo el problema de “la otra” violencia, la que excede sus funcio-

namientos normales para poder – el término corriente es revelador –

“meterse” con otro, meterse con el otro, meterse en el otro, y ejerce en

cambio presiones o intrusiones o invasiones del psiquismo ajeno patóge-

nas, malsanas, desestructurantes o mal estructurantes. Su territorio es

vasto y poliforme.

3 Iatrogenia: Refiere al acto médico, que a pesar de ser bien intencionado, pro-

duce daño al paciente: ‘Cuando el remedio es peor que la enfermedad’. A veces

es producido sin intención maliciosa, pero se debe a negligencia, descuido, igno-

rancia o incapacidad del médico.

4 Piera Aulagnier: Psicoanalista ya fal ecida, muy destacada de Paris [Francia].

P á g i n a | 72

Algunos años antes, también en Paris [Francia], otra psicoanalista, Maud

Mannoni hizo hincapié repetidamente en ‘la violencia del significante’ en

la psicopatología infanto-juvenil, refiriéndose extensamente al daño pro-

ducido por rotulaciones diagnósticas que acababan proporcionando una

especie de identidad aberrante al niño, si bien, claro está, esto podría

extenderse legítimamente al campo de la psiquiatría y de la psicopato-

logía del adulto. Maud Mannoni nos alertó valientemente sobre lo que

podía ocurrirle a un niño paseado por diversas instituciones asistenciales

y escolares con un rótulo diagnóstico que lo marcaba a fuego, aprove-

chando para esta denuncia todo lo que Lacan desarrollara sobre los po-

deres del significante. En estos casos, se trataba de un verdadero “efecto

del significante” que hacía que Pedrito --ya no fuera Pedrito-- sino el

“Down” o el “autista” o el “hijo de padres separados” etc. etc. Toda una

sustitución metafórica–metonímica. Así nos previno del potencial ia-

trogénico de toda clasificación en psicopatología, sobre todo tratándose

de subjetividades en curso de formación, a poco que esa actividad clasifi-

cadora o diagnóstica se manejara imprudentemente, sin precauciones,

sin conciencia del peligro, lo cual desgraciadamente es muy fácil.

Siguiendo el camino abierto por estos autores y aportando las reflexio-

nes de mi propia experiencia analítica como profesional interviniente,

como supervisora, y también como docente universitaria, me ceñiré en

este trabajo a presentaciones específicas de situaciones clínicas que en

mi propia práctica se revelaron como paradigmáticas, lo bastante típicas

como para merecer su recolección en un escrito, de intervenciones dia-

gnósticas y terapéuticas que se demostraron como francamente iatrogé-

nicas. En todos los casos esto determinó la posibilidad efectiva de que un

niño padeciera en su vida cotidiana, y en más de un aspecto de ella, los

efectos de un diagnóstico erróneo determinante a su vez de un trata-

miento parcial o totalmente inadecuado, y ello a partir de una interpre-

tación distorsiva de los hechos. En todos los casos que selecciono como

típicos puede advertirse la falta de criterios de rigor científico que permi-

tiera un control más cuidadoso de las pautas empleadas y su puesta a

prueba. Es decir, se pueden advertir los efectos combinados de cierta

P á g i n a | 73

omnipotencia – riesgo permanente en la práctica médica y psicológica –

que promueve frecuentes ligerezas en los procedimientos diagnósticos,

con las limitaciones que a menudo se dan en cuanto a una capacitación

de post-grado excesivamente parcial o unilateral, atribuible a veces a

deficiencias en la formación de grado y de postgrado, otras a una precoz

identificación del colega con alguna corriente teórica cerrada, dogmática,

que estrecha prematuramente su panorama, otras al peso de alguna

“moda” psiquiátrica o psicológica que durante un tiempo reina indiscri-

minadamente (intereses puramente comerciales no pocas veces la sos-

tienen) encasil ando de modo indebido a numerosos pacientes: también

se advierten con frecuencia en estas prácticas iatrogénicas la tendencia a

contentarse con diagnósticos “macro”, poco específicos como tales, todo

ello en desmedro de la singularidad del caso y del niño. Es este ataque,

esta no consideración de la singularidad, precisamente lo que da a estas

intervenciones su sello iatrogénico más decisivo y alienante.

Pasaremos ahora a la exposición y el comentario de algunos de estos

casos típicos, donde se podrá notar también con frecuencia una mala

implementación de lo interdisciplinario que obedece a múltiples causas.

Por defecto a veces –-otra modalidad de la omnipotencia en nuestras

prácticas-- por mala comunicación recíproca otras, trabajando los distin-

tos colegas como los niños en la etapa del “juego paralelo”, otras más

atribuibles al psicólogo clínico por desinformación o indiferencia de éste,

a aspectos tan cruciales de un tratamiento como la medicación que un

niño tome; otras, en fin, por delimitaciones confusas de campos y de

identidades como las que llevan con frecuencia a profesionales de distin-

tas disciplinas y sin formación psicoterapéutica a embarcarse en la con-

ducción de psicoterapias pretendidamente psicoanalíticas.

Caso de Franco

Conozco a Franco a la edad de ocho años. El episodio por el cual consul-

tan tiene características de gravedad por el nivel de violencia inconteni-

ble ejercida por parte del niño en el ámbito familiar del cual resulta daño

P á g i n a | 74

físico para terceros. Se me cuenta que durante él, el niño dice textual-

mente lo siguiente: “Yo te puedo matar si quiero, el diablo está en mi

cuerpo y te está esperando”.

Cuatro años antes había sido diagnosticado por un neuro pediatra como

padeciendo síndrome de déficit de atención [ADHD]. A partir de lo cual

se le indica medicación con Ritalin [medio comprimido, dos veces al día].

En ese momento resulta difícil su adaptación escolar, ya que se muestra

agresivo con sus pares, además se coloca el mismo en situaciones peli-

grosas dentro y fuera del hogar. Para ese entonces también inicia un

tratamiento psicológico. Desde muy pequeño era “un niño que no podía

estar tranquilo” además, “tempranamente comienza el insomnio” y des-

de hace un año aparecen “múltiples tics” que involucran diversos movi-

mientos en distintas zonas corporales que abarcan grandes masas mus-

culares, hasta movimientos imperceptibles con los ojos. Después de re-

unirme con los padres, que evidencian tensión constante entre ellos y

que narran acerca de una relación altamente conflictiva y signada por la

violencia, tanto verbal como física, conozco a Franco, a quien le manifies-

to estar al tanto de lo ocurrido. En el transcurso de la entrevista puede

narrarme distintos tipos de fenómenos que constituyen verdaderas alu-

cinaciones visuales, el niño manifiesta “que si se repiten determinadas

veces le hacen perder el control de sus actos”.

Paso a detal ar textualmente algunos fragmentos significativos:

F: “. .Una vez vomité como papel, me salía de la boca como una víbora”. .

“. .A veces veo demonios, miro el suelo y aparece el demonio, también

en la pared. Piensan que estoy loco. . pienso que el diablo está vivo y si

hago cosas malas me come. Lo veo con los ojos bien rojos, me dice: Fran-

co, corre, corre mientras puedas porque te voy a comer”. .

“. .Una vez me asusté mucho porque vi una víbora cascabel y se me apa-

reció un chico atrás y yo pensé que era una serpiente y lo ataqué”...

P á g i n a | 75

“. .Una vez sentí que me caminaba una araña roja y sentí que me mor-

dió”... “. .De noche no puedo dormir, veo cosas en las paredes, y si me

duermo sueño que me quedo ciego”. .

Cuando le pregunto si hablaba de estas cosas con la psicóloga que lo

atendió, responde que “él no iba a hablar de cosas como ésta, sino que

iba a jugar” (de acuerdo a la consigna errónea que había recibido).

Además, Franco agrega “. .tampoco le iba a contar porque una vez que le

conté ella ni siquiera me prestó atención y después de eso no le conté

más”. La psicóloga comentaba a los padres que este era un niño muy

fantasioso con el cual se disponía a terminar el tratamiento. No es la

primera vez que me ocurre el recibir niños que habían sido tratados co-

mo si la psicoterapia se redujese a una ludo terapia, sobre interpretando

además cualquier contenido emergente como si se trataran de fantasías,

cuando en realidad no puede percatarse de la emergencia de verdaderos

contenidos delirantes. Perdió de esta manera cuatro valiosos años en un

tratamiento mal planteado, que se inicia con un diagnóstico erróneo,

tanto del neuro pediatra como de la psicóloga. Al principio “tardó mucho

tiempo en acostumbrarse al medicamento”, después “aparentemente

estaba más tranquilo”, pero sin embargo en la escuela referían que “a

posteriori de ingerir la medicación (Ritalin) se aislaba, mostrándose de-

caído”.

La gravedad de la iatrogenia no sólo consiste en un conjunto de manio-

bras clínicas indebidas, sino además la ausencia de los inicios de un dia-

gnóstico claro que permitiera implementar el tratamiento acorde a la

singularidad de los padecimientos de Franco, lo cual hubiera permitido el

beneficio de la ocasión de intervenir efectivamente, transformando el

tiempo perdido en el cual sus padecimientos se agravan considerable-

mente, en un tiempo de trabajo productivo. Pensemos por un momento

que esta violencia secundaria ejercida sobre la subjetividad toda del niño

se desarrolló durante cuatro años, es decir, la mitad de la vida de Franco

al momento actual.

P á g i n a | 76

Otra reflexión que me promueve es la de pensar qué tipo de juegos hacía

en su tratamiento anterior, ya que el mismo narra que cuando juega al

ajedrez o con la computadora se tranquiliza y no le aparecen las cosas

que ve. Entonces, si él “va a la psicóloga para jugar” y además puede

jugar a estos juegos, podríamos decir que nada de ello requiere de la

presencia de un psicoterapeuta, bastaría con un acompañante terapéuti-

co, un familiar, o quizás con un amigo para lograr el mismo efecto. En

este sentido, debo enfatizar la importancia de que un niño puede plante-

ar su sufrimiento cuando se percata de que hay otro, un psicoanalista en

este caso, dispuesto a escucharlo. Nuestro trabajo puede establecer

puentes, inaugurar el espacio de la transferencia, pero a la vez, cuando

es incorrecto, se generan barreras producto de la violencia secundaria

mencionada anteriormente.

Le pregunto acerca del contenido de lo que dice la voz, me responde que

cuando le habla, escucha “te voy a matar, voy a ir a tu casa de noche”.

Indago acerca del momento de inicio de este proceso (alucinatorio audi-

tivo) y responde que hace mucho tiempo empezaron las voces, aún antes

de todas las cosas que ve.

F: “. . Si me pongo nervioso y me aparecen las luces tengo miedo de pe-

gar...”

“. . Cuando era chiquitito me tapaba todo, y no podía dormir nunca, has-

ta que me dieron la pastillita.. ”

Nuevamente recibimos una confirmación de que la patología que lo afec-

ta es la causa de su profunda desorganización que se manifiesta en in-

quietud extrema, ideas de violencia, impulsos de violencia y violencia

explícita, problemas en la atención y concentración, no sigue las instruc-

ciones, no finaliza tareas, se distrae fácilmente así como hiperactividad e

insomnio pertinaz. Para él DSM IV sólo se requieren [erróneamente] seis

de estos ítems para definir la condición, es decir, para arribar al dia-

gnóstico de Síndrome de déficit de atención con Hiperactividad. ¿Qué

clase de criterio de diagnóstico es el imperante en tal clasificación donde

P á g i n a | 77

se pierde absolutamente de vista lo singular de una subjetividad? ¿No es

esto acaso una manera de globalizar la violencia de los diagnósticos, pro-

pia de la cultura occidental?

Abre un nuevo encuentro diciendo: “. . a la noche no me pasó nada ma-

lo, estaba durmiendo, pero había una sombrita y vi la cara del diablo.

También estaban los demonios y el monstruo y me espiaban por el fondo

del colchón y el diablo me quería correr. Estaba por dormir, y vi todo, mi

mamá me acarició y me pegué un susto porque pensé que el diablo sacó

la mano, la garra para arrancarme la cabeza.. Veía la cara del diablo y la

garra, el monstruo tiene tres caras: una cara tiene un ojo, otra, cuatro

dientes y otra, que se está riendo, tiene ocho ojos. .”.

“. . Soñé con una casa que era un hotel lleno de monstruos. Había ahor-

cados y los pasamos de costado. Apareció el verdugo que tenía un palo

pero no tenía cabeza. Después estaba el gritón [scream] que traía un

palo como los esqueletos, uno de los esqueletos nos amenazó con una

sierra y a cada uno se la ponía en la cabeza.. ”

“. . Cuando me intereso en algo, ni bolilla le doy a los monstruos y cuan-

do puedo concentrarme no me aparecen las voces, pero cuando estoy

por concentrarme, ahí aparecen, pero yo me esfuerzo y me esfuerzo y

trato de concentrarme rápido, muy rápido para que no me puedan

hablar las voces...”

Vale la pena reflexionar en los esfuerzos sostenidos y los trabajos titáni-

cos que Franco realiza intentando dominar, o al menos atenuar, el avan-

ce de representaciones delirantes.

F: “. . Me quedé jugando con la computadora hasta las cinco de la maña-

na porque no me podía dormir. Cuando dejaba de jugar me aparecía un

monstruo de tres cabezas y oía voces...”

Le pregunto por qué le parece que recién ahora cuenta todo esto.

P á g i n a | 78

F: “. . Me pude aguantar porque antes cuando empezó era más bajita la

presión de la voz y además, como era más chiquito pensaba que eran

cosas normales esas cosas. Después, nadie me daba bolilla a lo que yo

decía. Y ahora, es imposible, porque la presión de la voz es terrible y

además me dice que estoy loco. A veces juego en la computadora hasta

que la cabeza me duela y me duela, así no me doy cuenta de lo que está

pasando. .”

En otra entrevista dibuja un cisne y me dice: “. . tengo un cisne o un pato

en la casa de mi abuelo. Mi abuelo tiene muchos animalitos y los usa

para comer. Me da lástima cuando los matan delante de mí.. ”. Le pre-

gunto si no se asusta y me dice “. . sí, me asusto un poco, pero la parte

mejor y más rica es cuando te los comes. .”. Es terrible esa escena por-

que se identifica con el animal muerto, pero el desdoblamiento fan-

tasmático que lo coloca en las dos partes de la escena, en el animal que

matan y en el que se lo come, lo alivia. Me dice que va a hacer una piraña

y una ballena, le digo que las ballenas son pacíficas, pero él agrega: “. .

las que tienen el cuernito, no son pacíficas. .”. Dibuja un lobo y comenta:

“. . este es el lobo que se comió a los tres chanchitos, el del cuento. .”. Le

digo que su cuento es distinto al que yo conozco y al que aparece en

todos los libros. Agrega: “. . después viene el cazador, pasaron años,

adelgazaron mucho y los chanchitos pudieron salir por los ojos y le baila-

ban en la boca. .” “. . también hay un tiburón, una bal ena jorobada, que

son ballenas que están en manadas y son muy agresivas, te pegan. Willy

es una bal ena asesina, pero son buenas, hunden barcos inofensivamente

pero las jorobadas lo hacen a propósito, lo mismo el tiburón, no duer-

men para que los peces se extingan. Todos los demás duermen pero el

tiburón no duerme nunca. .”, pienso en la identificación de él con el ti-

burón tanto en su insomnio como en sus raptos de violencia. Le pregunto

si se asusta con esto y me dice que no, porque están en el agua, le pre-

gunto si lo asusta el lobo y contesta: “. . el lobo sé que es de un cuento y

no me asusta, pero íbamos en un auto y vimos un zorro, el padre de mi

amigo le disparó un tiro y el zorro salió corriendo. Si seguíamos de largo

pegaba un salto y nos comía. Una vez fuimos de paseo a las cataratas y

P á g i n a | 79

nos metimos arriba de la corriente, como era muy chiquito no soportaba

la corriente y me caí en una roca. Esto la verdad es que no sé si lo soñé o

era de verdad”.

La próxima entrevista la inicia con el siguiente relato: “. .con tres amigos

yo soy el jefe del grupo y espiamos a las chicas de séptimo grado. Hay

una que se llama J, es la jefa del grupo y la vice jefa es T. Nos pegan en la

cabeza con piedras chiquitas, nosotros agarramos una viuda negra y se la

tiramos a la jefa. .”. Hace un dibujo de una viuda negra y le pregunto

cómo sabe que es una viuda negra, porque además en este lugar donde

vive no hay viudas negras. Entonces hace un dibujito en la cola de la ara-

ña que le permite distinguir la viuda negra de la que no es y agrega

“. .¿ves?, la diferencia de la cola, se diferencia de la araña de tapadera.

La araña viuda negra mata a los esposos. .”. Teóricamente, para pensar

lo anterior, acudo a la conceptualización de Piera Aulagnier de la cons-

trucción en la paranoia de una escena originaria odiante. “. . se casa con

un esposo y lo mata. La hembra es la más poderosa y lo mata y por eso

se llama Viuda Negra”. Le digo que él estaba contando que las chicas de

séptimo le tiran piedras y le pregunto que si lo que me está tratando de

decir es que las mujeres lo pueden matar. El responde: “. . si me matan a

mí y a mis amigos es por defender nuestra misión. Si me muero yo solo,

los abandono en la guerra. La que se pega en los árboles (araña de tapa-

dera) es re-chica”. Sigue dibujando arañas. “. . tiene camuflaje y te salta.

Con mis amigos les agarramos los sesos, el estómago, el cerebro y a los

sapos también”, (como la escena de las aves que supuestamente se ma-

tan en la casa del abuelo). [Es importante aclarar que aún los investiga-

dores que trabajan con especies muy pequeñas para poder observar el

detalle de las estructuras es necesario emplear el microscopio óptico. En

ese momento le interrogo acerca de cómo hace él para poder ver todo

eso, contesta “. . le metí una tijera y le salían los sesos, se los volvimos a

poner y no se murió. .”, le digo que eso debe ser lo que le da miedo que

le pase a él, que lo destripen, continua “. . le saqué herramientas a mi

abuelo para hacer esas cosas, junto con P y J, yo soy el jefe. Si el animal

está muerto se lo tiramos a las chicas”. “. . una vez nos juntamos en mi

P á g i n a | 80

guarida y les dijimos que queríamos pasar y ellas rompieron el pacto.

Dijimos que no nos tiren más piedras y nos pegaron en la panza y rom-

pieron el pacto...” “... en la computadora estoy haciendo en un archivo

una bomba de tiempo porque soy el que más sabe de computación, de e-

mail, de fax y de Internet”, “. . con la bomba las podemos asustar, tam-

bién con un arma, pero preferiría una vacuna con ese líquido que parali-

za, ya lo hice, pero lo único que me falta ahora es sacar del archivo. .”. Le

pregunto si entonces él sería el Viudo Negro que mata a las chicas y me

responde: “. . no es un veneno que te paraliza, dura media hora el efec-

to, el líquido que paraliza lo saco de la computadora. Si pongo una bom-

ba arriesgo mi vida, entonces tenemos tiempo para escapar y llevar

nuestro dinero. Tenemos mil pesos ahorrados y además yo llevo otros

ahorros, llevo cuarenta pesos que me deben mi papá y diez pesos que

me debe mi mamá y así tengo mil cincuenta pesos. Mi papá se niega a

pagarme, pero no puedo robarle la plata y la próxima vez llamo a mi

abogado que me va a defender y al abogado defensor de mi papá y cada

uno hace su parte y el juez hace su parte y yo sé que le gano porque se

niega a darme mis cuarenta pesos”.

En esta familia es la mamá quien se hace cargo de solventar la mayoría

de los gastos que incluyen consultas a distintos profesionales y diversos

tratamientos. Como toda teoría la teoría delirante primaria se organiza

para volver inteligible aquello que es imposible de procesar de acuerdo a

las lógicas del proceso secundario. El contenido delirante tiene su núcleo

de verdad a partir del cual la situación analítica debe realizar un trabajo

neo escritura, una verdadera escritura nueva de la subjetividad, donde la

misma encuentre al decir de Maud Mannoni un lugar para vivir. Trabajo

de escritura radicalmente distinto al desciframiento característico de los

procesos que corresponden al levantamiento de lo reprimido, lo que en

nuestro medio Silvia Bleichmar conceptualiza como neogénesis.

El diagnóstico psicoanalítico de Franco fue enriquecido por dos intercon-

sultas, llevadas a cabo con un neuro pediatra y un psiquiatra infantil.

Después de las mismas, no se encontraron signos neurológicos indicado-

P á g i n a | 81

res de patología siendo el resultado del electroencefalograma de sueño

el siguiente: Registro normal en vigilia y bajo sueño espontáneo no

mostró signos paroxísticos ni focales y la hiperventilación y la foto esti-

mulación no agregan signos. Con el psiquiatra infantil hubo un acuerdo

en lo inherente a incorporar medicación basada en neurolépticos de

última generación, por lo menos en los momentos iniciales del trabajo

psicoanalítico que permitieran la productividad del mismo. En el área

educativa se trabaja con los psicólogos del equipo Escuela Domiciliaria,

para una gradual reincorporación de Franco a la escuela común, ya que

su continuidad había sido interrumpida. Se recomienda, además de lo

anteriormente expuesto, el trabajo sistemático con los padres. Si el pro-

fesional no puede establecer estas diferencias el diagnóstico erróneo

conduce indefectiblemente a una psicoterapia estéril con el consiguiente

agravamiento y pérdida de tiempo. Debemos agregar que el paciente

puede plantear sus aspectos más graves y su sufrimiento extremo sólo si

puede llegar a creer que el analista sea capaz de hacer algo por él.

Apuntar a la singularidad de cada paciente, realizar en los movimientos

de la apertura un diagnóstico preciso y libre de globalizaciones clasifica-

torias que producen en distintos dominios del saber la industrialización

de los rótulos, con el consiguiente aplastamiento de la subjetividad, con-

sidero que es la única forma de trabajo posible que pueda orientar la

cura psicoanalítica que puede ser enriquecida en el momento preciso y

sólo en el momento preciso, con una medicación pertinente y adecuada

que tampoco en este caso se base en la moda impuesta por las multina-

cionales de los laboratorios, como en el caso de la Ritalin, cuya difusión,

tanto en nuestro país como en Estados Unidos, ha alcanzado tal exten-

sión que ha llevado a una investigadora norteamericana de la reconocida

trayectoria de Aleta Solter a denominar un trabajo suyo: “Drogar a nues-

tros niños: una desgracia nacional”.

P á g i n a | 82

Bibliografía:

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Editorial Amorrortu, Buenos Aires

AULAGNIER, Piera (1965]: El aprendiz de historiador y el Maestro Brujo

Editorial Amorrortu

BLEICHMAR, Silvia (1980): Clínica Psicoanalítica y Neogénesis.

Editorial Amorrortu

PUNTA DE RODULFO, Marisa (1990): El niño del dibujo:

Editorial Paidos

PUNTA DE RODULFO, Marisa (1993): Déficit deAtención: ADD/ADHD

¿Implantación de un síndrome? Editorial Paidos

PUNTA DE RODULFO, Marisa 1994):La generalización en el diagnóstico y

sus riesgos: el Caso del ADHD. Editorial Paidos

RODULFO, Ricardo (189): Dibujos fuera del papel.

Editorial Paidos.

TUSTIN, Francis (1969): El cascarón protector en pacientes autistas.

Barreras autistas en pacientes neuróticos. London

P á g i n a | 83

16

AUTISMO INFANTIL:

CONCEPTO Y CARACTERISTICAS GENERALES

Wikipedia

Búsqueda en la WEB [2011]

El autismo es un trastorno del desarrollo, permanente y profundo. Afecta a ‘la relación’ con ‘el otro humano’, afecta la comunicación y la reciprocidad emocional. Los síntomas, en general, son la incapacidad de interac-

ción familiar/social, el aislamiento y las estereotipias [es decir, los movi-

mientos repetidos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las

manos].

El bebé autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de vida. A

partir de ahí la evolución del lenguaje queda estancada, no hay recipro-

cidad con el interlocutor, no aparecen las primeras conductas de comu-

nicación intencionadas. No mira a los ojos, no echa los brazos, no señala,

no abraza, ni permite ser abrazado.

Su origen obedece a una anomalía en las conexiones neuronales que es

de causa desconocida, a veces es atribuible [con muchas dudas] a muta-

ciones genéticas. El autismo no tiene cura, aunque se puede tratar, me-joran y aprenden a vivir con su forma extraña de ser.

Contenido

• 1 Incidencia

• 2 Historia

• 3 Características

o

3.1 Criterio de diagnóstico

o

3.2 Aspectos cognoscitivos

o

3.3 Alto y bajo funcionamiento

o

3.4 Otras características

P á g i n a | 84

• 4 Causas

o

4.1 Bases neurobiológicas

o

4.2 Causas estructurales

o

4.3 Factores ambientales

o

4.4 Causas conocidas

• 5 Teorías

• 6 Psicoanálisis y autismo

• 7 Tratamientos

• 8 Dietas especiales

• 9 Pronóstico

• 10 Aspectos políticos

• 11 Integración a escuelas regulares

• 12 Véase también

• 13 Referencias

• 14 Enlaces externos

Incidencia

Se estima que el autismo afecta a cuatro de cada 10.000 personas, de-

pendiendo del criterio de diagnóstico usado. En Estados Unidos, por cada

150 niños uno de estos es diagnosticado con autismo. En el estado de

Oregón se diagnostica que por cada 88 niños 1 sufre de autismo. Se cree

que la incidencia está en aumento, pero no está claro si eso se debe a un

aumento real de casos o simplemente a un mayor número de diagnósti-

cos. El autismo afecta cuatro veces más a los hombres que a las mujeres,

y se puede encontrar en todo el mundo, sin importar etnia o cultura. El autismo varía grandemente en severidad. Los casos más severos se ca-racterizan por una completa ausencia del habla de por vida y comportamientos extremadamente repetitivos, inusuales, auto dañinos y agresi-

P á g i n a | 85

vos. Este comportamiento puede persistir durante mucho tiempo y es

muy difícil de cambiar, siendo un reto enorme para aquél os que deben

convivir, tratar y educar a estas personas. Las formas más leves de au-

tismo (típicamente autismo de alto rendimiento) pueden ser casi imper-

ceptibles y suelen confundirse con timidez, falta de atención y excentri-cidad. Cabe notar que una persona autista puede ser de alto funciona-

miento en ciertas áreas y de bajo funcionamiento en otras. Por ejemplo,

existen personas autistas que carecen de habla pero pueden comunicar-se por escrito muy elocuentemente.

Historia

La palabra autismo, del griego auto [de autos] 'propio’ ‘uno mismo', fue

utilizada por primera vez por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler en un tomo del American Journal of Insanity en 1912.

La clasificación médica del autismo no ocurrió hasta 1943, cuando el Dr.

Leo Kanner, del Hospital John Hopkins, estudió a un grupo de 11 niños e introdujo la caracterización autismo infantil temprano. Al mismo tiempo

un científico austríaco, el Dr. Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin embargo, no fue reconocido hasta

1981 (por medio de Lorna Wing), debido principalmente a que fue escrito en alemán.

Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por

Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner reportó que 3 de los 11 niños

no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que

poseían. También notó un comportamiento auto-estimulatorio y "extra-

ños" movimientos en aquellos niños. Por su lado, Asperger notó, más

bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas y su

apego a ciertos objetos, lo cual era muy diferente al autismo de alto ren-

dimiento, ya que en el experimento de Asperger todos hablaban. Indicó

que algunos de estos niños hablaban como "pequeños profesores" acer-

P á g i n a | 86

ca de su área de interés, y propuso la teoría de que para tener éxito en

las ciencias y el arte uno debía tener cierto nivel de autismo.

Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condición, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulación del síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación en 1981), lo que lo diferenciaba al autismo de Kanner.

Características

Criterio de diagnóstico

El DSM-IV(APA 1994) indica que para un diagnóstico de autismo es necesario encontrar las características A, B, y C que se mencionan a continua-

ción:

• A. Un total de seis o más manifestaciones de (1), (2) y (3), con al

menos dos de (1), al menos una de (2), y al menos una de (3).

1. Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo

en dos de las siguientes manifestaciones:

a. Trastorno importante en muchas conductas de relación no

verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas

corporales y los gestos para regular la interacción social.

b. Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas

al nivel de desarrollo.

c. Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir

placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de

conductas de señalar o mostrar objetos de interés).

d. Falta de reciprocidad social o emocional.

2. Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como

mínimo en una de las siguientes manifestaciones:

P á g i n a | 87

a. Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral

(que no se intenta compensar con medios alternativos de comu-

nicación, como los gestos o mímica).

b. En personas con habla adecuada, trastorno importante en la

capacidad de iniciar o mantener conversaciones.

c. Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un

lenguaje idiosincrásico.

d. Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de

imitación social adecuado al nivel de desarrollo.

3. Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetiti-

vos y estereotipados, expresados como mínimo en una de las si-

guientes manifestaciones:

a. Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) res-

tringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido.

b. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales especí-

ficos y no funcionales.

c. Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de

manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el

cuerpo, etc.).

d. Preocupación persistente por partes de objetos.

• B. Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteracio-

nes en una de estas tres áreas: (1) Interacción social, (2) Empleo

comunicativo del lenguaje o (3) Juego simbólico.

• C. El trastorno no se explica mejor por un Síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la niñez.

Aspectos cognitivos

Anteriormente se creía que el retraso mental se presentaba con frecuencia en individuos autistas. Uno de los problemas de esta determinación

es que se basa en una medición del cociente intelectual (CI), la cual no es factible ni fiable en ciertas circunstancias. También se ha propuesto que

P á g i n a | 88

puede haber individuos sumamente autistas que sin embargo son muy

inteligentes y por lo tanto, capaces de eludir un diagnóstico de autismo.

Esto hace que sea imposible hacer una determinación exacta y generali-

zada acerca de las características cognitivas del fenotipo autista.

Sin embargo, se sabe que los niños superdotados tienen características

que se asemejan a las del autismo, tales como la introversión y la pro-

pensión a las alergias[ cita requerida]. Se ha documentado también el hecho de que los niños autistas, en promedio, tienen una cantidad desproporcio-nada de familiares cercanos que son ingenieros o científicos.2 Todo esto se suma a la especulación controvertida de que figuras históricas como

Albert Einstein e Isaac Newton, al igual que figuras contemporáneas co-mo Bill Gates, tengan posiblemente síndrome de Asperger. Observaciones de esta naturaleza han llevado a la escritora autista Temple Grandin,

entre otros, a especular que ser genio en sí "puede ser una anormali-

dad" .3

Hay quienes proponen que el fenotipo autista es independiente de la inteligencia. Es decir, se pueden encontrar autistas con cualquier nivel de

inteligencia. Aquellos con inteligencia por debajo de lo normal serían los

que tienden a ser diagnosticados. Aquel os con inteligencia normal o

superior serían los que ganan notoriedad, según este punto de vista.

Rimland (1978) encontró que el 10% de los autistas tienen "talentos ex-traordinarios" en campos específicos (comparado con un 0,5% de la po-

blación general). Brown y Pilvang (2000) han propuesto el concepto del

"niño que esconde conocimiento" y han demostrado por medio de cam-

bios en las pruebas de inteligencia que los niños autistas tienen un po-

tencial que se esconde detrás de su comportamiento.4 Argumentan también que la falta de optimismo que promueve gran parte de la literatura

científica sobre el tema puede empeorar la situación del individuo autis-

ta. Dawson (2005), una investigadora autista, ha realizado comparacio-nes cognitivas entre individuos autistas y no autistas; encontró que su

rendimiento relativo en las pruebas de Wechsler y RPM son inversos.5 Un P á g i n a | 89

estudio de la Universidad Estatal de Ohio encontró que los autistas tie-

nen mejor rendimiento en pruebas de memoria falsa.6 Happe (2001) hizo pruebas a hermanos y padres de niños autistas y propuso que el autismo

puede incluir un "estilo cognitivo" (coherencia central débil) que confiere

ventajas en el procesamiento de información.7

En la actualidad los neuro psicólogos clínicos están llevando a cabo tera-

pias cognitivas y evaluaciones e investigaciones sobre la implicación del

lóbulo frontal en el autismo, planteando unas posibilidades terapéuticas

muy interesantes. Por tanto, el tratamiento neuropsicológico se plantea

como necesario, siempre y cuando se pueda obtener efectividad.

Alto y bajo rendimiento

Un criterio común para la distinción entre autismo de alto y de bajo fun-

cionamiento es un cociente intelectual de más de 70-80 para aquellos que se dice que son de alto funcionamiento, y de menos de 70-80 para aquel os que se dice que son de bajo funcionamiento. Este criterio tiene

varios problemas:

• Se cree que las pruebas de cociente intelectual son inadecuadas para medir la inteligencia de una persona autista, ya que están

diseñadas para personas típicas. Es decir, estas pruebas asumen

que existe interés, entendimiento, conocimientos lingüísticos,

motivación, habilidad motriz, etc. Se conocen casos de personas

autistas cuyo cociente intelectual cambia drásticamente dentro

de un periodo relativamente corto, lo cual probablemente no in-

dica un cambio real en el nivel de inteligencia.

• La percepción de "bajo funcionamiento" por lo general se refiere

a carencia de habla, incapacidad para cuidarse de sí mismo, falta

de interacción social, etc. Esto no siempre coincide con el criterio

del cociente intelectual. Existen personas autistas que carecen

de habla (aunque se pueden comunicar por escrito) con un co-

P á g i n a | 90

ciente intelectual alto. Por otro lado, autistas con un cociente in-

telectual bajo podrían poseer la capacidad del habla.

• Los autistas varían extremadamente en sus capacidades. Una

misma persona puede mostrar características de "alto funciona-

miento" y otras de "bajo funcionamiento." Por lo tanto estas eti-

quetas son uni-dimensionales y su descriptividad deficiente.

• Las personas autistas que son de "bajo funcionamiento" en algún

área pueden desarrollarse y volverse de "alto funcionamiento"

en esa misma área. Alguien diagnosticado autista puede volverse

indistinguible de alguien diagnosticado con Síndrome de Asper-

ger.

Otras características

Una característica que se reporta comúnmente, pero que no es necesaria

para un diagnóstico, es la de déficits sensoriales o hipersensibilidad sen-

sorial. Por ejemplo, a una persona autista puede molestarle un ruido que

para una persona no autista pasa inadvertido. En muchos casos la moles-

tia puede ser extrema, hasta el punto de llevar a comportamientos vio-

lentos. Por otro lado, un autista puede tener una gran tolerancia al dolor.

Algunos aseguran que no se percatan del hambre o de otras necesidades

biológicas.

En varios de los casos (no se conocen cifras exactas), puede haber un

comportamiento auto-dañino, por ejemplo, el de golpearse la cabeza

contra una pared. Otros comportamientos típicamente descritos son los

de dar vueltas constantemente y aletear con las manos.

Otros desórdenes, incluyendo el síndrome de Tourette, impedimentos en el aprendizaje y el trastorno de déficit de atención, a menudo concurren con el autismo, sin causarlo. Debido a razones aún desconocidas, alrede-P á g i n a | 91

dor del 20% al 30% de las personas con autismo también desarrollan

epilepsia cuando llegan a la etapa adulta.

Algunos autistas consideran que el autismo les da ciertas ventajas. Éste

es el caso del Premio Nobel de Economía Vernon Smith8 , quien dice que el autismo es una "ventaja selectiva", ya que le proporciona la habilidad

para híper concentrarse.

La creencia común de que los autistas no tienen sentimientos no tiene

una base real. De hecho los autistas parecen ser bastante sensibles en

muchos sentidos. La dificultad se presenta en la expresión de los senti-

mientos, que se interpreta como una falta de los mismos.

Los autistas suelen referirse a sus características obsesivas como "perse-

verancias", y en algunos casos las consideran ventajosas. Algunos autis-

tas cambian sus "perseverancias" con regularidad y otros tienen una sola

"perseverancia" principal de por vida.

Causas

Las causas del autismo se desconocen en una generalidad de los casos,

pero muchos investigadores creen que es el resultado de algún factor

ambiental que interactúa con una susceptibilidad genética.

Harris Coulter, director del Center for Empirical Medicine en Washington,

D.C. e historiador, ha hecho un afirmación inicial, diciendo que gran par-

te del autismo lo causa la administración en la niñez temprana de la va-

cuna contra la tosferina de célula completa. En dos libros recientes [DPT:

"A Shot in the Dark", de Harris Coulter y Barbara Fisher, publicado por

Harcourt Brace Jovanovich en 1985, y "Vaccination, Social Violence, and

Criminality", publicado en 1990 por Nort Atlantic Books] Coulter ha re-

unido importante y abrumadora evidencia circunstancial en contra de la

vacuna anti-tosferínica y ha clamado por la realización de estudios para

esclarecer su relación causal con el autismo inducido por encefalitis, el

P á g i n a | 92

daño cerebral y la muerte por apnea (paro respiratorio), conocido

comúnmente como "muerte súbita del lactante" (en inglés, SIDS).

Su afirmación ha generado también una explicación a la mayor incidencia

del autismo en los varones por su desarrollo más lento que las niñas,

siendo por tanto sus cerebros más vulnerables a las edades en las que la

inoculación DPT normalmente se lleva a cabo.

Bases neurobiológicas

La evidencia científica sugiere que en la mayoría de los casos el autismo

es un desorden heredable. De hecho es uno de los desórdenes neuroló-

gicos con mayor influencia genética que existen. Es tan heredable como

la personalidad o el cociente intelectual.

Los estudios en gemelos idénticos han encontrado que si uno de los ge-

melos es autista, la probabilidad de que el otro también lo sea es de un

60%, pero de alrededor de 92% si se considera un espectro más amplio.

Incluso hay un estudio que encontró una concordancia de 95,7% en ge-

melos idénticos. La probabilidad en el caso de mellizos o hermanos que

no son gemelos es de un 2% a 4% para el autismo clásico y de un 10% a

20% para un espectro amplio. No se han encontrado diferencias significa-

tivas entre los resultados de estudios de mel izos y los de hermanos.

En definitiva, está claro que el autismo es genético y se obtiene, por lo

general, en parte del padre y en parte de la madre. Sin embargo no se ha

demostrado que estas diferencias genéticas, aunque resultan en una

neurología atípica y un comportamiento considerado anormal, sean de

origen patológico.

Causas estructurales

Los estudios de personas autistas han encontrado diferencias en algunas

regiones del cerebro, incluyendo el cerebelo, la amígdala, el hipocampo,

P á g i n a | 93

el septo y los cuerpos mamilares. En particular, la amígdala e hipocampo parecen estar densamente poblados de neuronas, las cuales son más

pequeñas de lo normal y tienen fibras nerviosas subdesarrolladas. Estas

últimas pueden interferir con las señales nerviosas. También se ha en-

contrado que el cerebro de un autista es más grande y pesado que el

cerebro promedio. Estas diferencias sugieren que el autismo resulta de

un desarrollo atípico del cerebro durante el desarrollo fetal. Sin embar-

go, cabe notar que muchos de estos estudios no se han duplicado y no

explican una generalidad de los casos.

Otros estudios sugieren que las personas autistas tienen diferencias en la

producción de serotonina y otros neurotransmisores en el cerebro. A pesar de que estos hal azgos requieren más estudios.

Factores ambientales

Contaminación por fábricas.

A pesar de que <los estudios de gemelos> indican que el autismo es su-

mamente heredable, parecen también indicar que el nivel de funciona-

miento de las personas autistas puede ser afectado por algún factor am-

biental, al menos en una porción de los casos. Una posibilidad es que

muchas personas diagnosticadas con autismo en realidad padecen de

una condición desconocida causada por factores ambientales que se

parece al autismo (o sea, una fenocopia). De hecho, algunos investigadores han postulado que no existe el "autismo" en sí, sino una gran canti-

dad de condiciones desconocidas que se manifiestan de una manera

similar.

De todas formas, se han propuesto varios factores ambientales que

podrían afectar el desarrollo de una persona genéticamente predispues-

ta al autismo:

P á g i n a | 94

• Intoxicación por metales pesados

Se ha indicado que la intoxicación por mercurio, particularmente, pre-

senta síntomas similares a los del autismo. La teoría de la relación entre

el autismo y los metales pesados es apoyado por una minoría de los

médicos.9 Algunos estudios indican que los niños con autismo pueden tener niveles anormales de metales pesados tóxicos como el mercurio.10

11 La exposición al mercurio puede causar trastornos similares a las ob-servadas en el autismo.12 Las personas con autismo tienen una baja capacidad para expulsar el mercurio de sus órganos.13 Niños autistas tienen un nivel de mercurio en los dientes de 2,1 veces mayor que la de grupo

de control sano.14 El análisis de porfirinas en orina de personas con autismo parece mostrar signos de intoxicación por mercurio.15 16 Es muy probable que exista una correlación entre la tasa de autismo en una población y la importancia de la contaminación por mercurio.17 18 Un estudio australiano pone de manifiesto que existe una fuerte sospecha de

que el mercurio provoque autismo, ya que sus síntomas son compatibles

con los de envenenamiento por mercurio.19 Cuando los niños autistas son tratados con altas dosis de DMSA, agente quelante de metales pesados, excretan cinco veces más mercurio que los niños sanos.20 La quela-ción podría proporcionar ayuda a las personas autistiche.21

• El debate sobre las vacunas

Muchas personas asocian la aparición de la enfermedad a la vacuna Sa-

rampión-Paperas-Rubéola, y al mercurio que contenía hasta el año 2001.

Esta teoría fue invalidada por varios estudios, incluida la retractación de

10 de los 12 autores del estudio inicial que cuestionaba esta vacuna en el

Reino Unido, sin embargo está respaldada por algunos especialistas so-

bre el autismo.22 A raíz de la controversia acerca de la vacuna en el Reino Unido, el número de niños vacunados ha disminuido significativamente

sin que se constate una disminución paralela en el número de niños au-

tistas diagnosticados. Algunos estudios americanos muestran un vínculo

entre el thimerosal (un aditivo, cuya base es un metal pesado, que fue

P á g i n a | 95

incluido en las primeras generaciones de la vacuna) y las trastornos del

espectro autista.23 12 24 Sin embargo, algunos todavía creen que los informes científicos niegan un vínculo entre el thimerosal y el autismo ya

que han sido influenciados por las compañías farmacéuticas.25 26 El Tri-bunal Federal de Atlanta ha indemnizado a los padres de una niña con una enfermedad mitocondrial, que se convirtió en autista como resultado de las vacunas conteniendo mercurio que recibió.27

• Factores obstétricos

Hay un buen número de estudios que muestran una correlación impor-

tante entre las complicaciones obstétricas y el autismo. Algunos investigadores opinan que esto podría ser indicativo de una predisposición

genética nada más. Otra posibilidad es que las complicaciones obstétri-

cas simplemente amplifiquen los síntomas del autismo.

• Estrés

Se sabe que las reacciones al estrés en las personas con autismo son más pronunciadas en ciertos casos. Sin embargo, factores psicogénicos como

base de la etiología del autismo casi no se han estudiado desde los años

70, dado el nuevo enfoque hacia la investigación de causas genéticas.

• Ácido fólico

La suplementación con ácido fólico ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, particularmente por parte de mujeres embarazadas.

Se ha postulado que este podría ser un factor, dado que el ácido fólico

afecta la producción de células, incluidas las neuronas. Sin embargo, la

comunidad científica todavía no ha tratado este tema.

P á g i n a | 96

• Crianza

Entre los años 50 y los 70 se creía que los hábitos de los padres eran co-

rresponsables del autismo, en particular, debido a la falta de apego, cari-

ño y atención por parte de madre-padre denominados ‘madre-padre de

refrigeradora’. Estas teorías han sido refutadas por investigadores de

todo el mundo en las últimas décadas. El grupo de estudio para los tras-

tornos del espectro autista del Instituto de Salud Carlos II del Ministerio

de Sanidad califica estas teorías como uno de los mayores errores en la

historia de la neuropsiquiatría infantil.

Ciertas investigaciones relacionaron la privación institucional profunda

en un orfanato con la aparición de un número desproporcionado de ni-

ños con algunos rasgos quasi-autistas (aunque sin las características fi-

siológicas). Se postula que este fenómeno es una fenocopia del autismo.

A diferencia de los niños con autismo, la sintomatología de estos niños,

con rasgos provocados por la privación extrema, remite cuando viven en

un entorno normalizado. Una privación institucional extrema, por otro

lado, puede agravar el grado de afectación de un niño autista y empeorar

trágicamente su pronóstico.

Las investigaciones de Spitz y toda la teoría del Apego de John Bowlby,

basadas en la potencia de salud mental que proporciona el apego al

bebé, demuestran hasta qué punto puede beneficiar a los niños autistas

un entorno de apego, amor y respeto.

Causas conocidas

En una minoría de los casos, desórdenes tales como el síndrome del X

frágil, síndrome 22q13, síndrome de Rett, esclerosis tuberosa, fenilceto-

nuria no tratada, rubéola congénita o síndrome de Prader-Willi, causan comportamiento autista, y podrían diagnosticarse erróneamente como

"autismo". Aunque personas con esquizofrenia pueden mostrar comportamiento similar al autismo, sus síntomas usualmente no aparecen hasta

P á g i n a | 97

tarde en la adolescencia o temprano en la etapa adulta. La mayoría de

las personas con esquizofrenia también tienen alucinaciones y delirios, las cuales no se encuentran en el autismo.28

A finales del decenio de los 90, en el laboratorio de la universidad de

California en San Diego se investigó sobre la posible conexión entre au-

tismo y neuronas espejo, una clase recién descubierta de neuronas espe-

jo.

La probada participación de esas neuronas en facultades como la empat-

ía y la percepción de las intenciones ajenas sustenta una hipótesis de que

algunos síntomas del autismo obedezcan a una disfunción del sistema

neuronal especular. Diversas investigaciones confirman la tesis.

Las neuronas espejo realizan las mismas funciones que parecen desarbo-

ladas en el autismo. Si el sistema especular interviene de veras en la in-

terpretación de intenciones complejas, una rotura de esos circuitos ex-

plicaría el déficit más llamativo del autismo:la carencia de facultades

sociales. Los demás signos distintivos de la enfermedad-ausencia de em-

patía, lenguaje e imitación deficiente, entre otros-coinciden con los que

cabría esperar en caso de disfunción de las neuronas espejo.

Las personas afectadas de autismo muestran menoscabada la actividad

de sus neuronas espejo en el giro frontal inferior, una parte de la corteza

prefrontal del cerebro; quizás ello explique su incapacidad para captar las

intenciones de los demás. Las disfunciones de las neuronas espejo en la

ínsula y la corteza cingulada anterior podrían responsabilizarse de sínto-

mas afines, como ausencia de empatía, los déficit en el giro angular dar-

ían origen a difucultades en el lenguaje. Los autistas presentan también

alteraciones estructurales en el cerebelo y el tronco cerebral.

P á g i n a | 98

Teorías

Muchos modelos se han propuesto para explicar qué es o qué causa el

comportamiento autista.

• El cerebro masculino extremo

Propuesta por Simon Baron-Cohen, la teoría del cerebro masculino extremo sostiene que existen diferencias entre los cerebros masculinos y

femeninos. Los hombres son buenos para sistematizar, pero malos para

empatizar. El cerebro de un autista sería, entonces, un caso de cerebro masculino llevado al extremo. Esto también explicaría la diferencia de

incidencia de autismo que existe entre hombres y mujeres.

• Carencia de teoría de mente

Propuesta también por Simon Baron-Cohen, Esta teoría sostiene que las personas autistas son "mentalmente ciegas", es decir, que carecen de

una teoría de mente (que no pueden descifrar el estado mental de

otros). La presencia de teoría de mente se mide por medio de pruebas,

siendo la más típica la prueba de Sally-Ann.

Baron-Cohen, Leslie y Frith establecieron la hipótesis de que las personas

con autismo no tienen una teoría de la mente, esto es, la capacidad de

inferir los estados mentales de otras personas (sus pensamientos, creen-

cias, deseos, intenciones) y de usar esta información para lo que dicen,

encontrar sentido a sus comportamientos y predecir lo que harían a con-

tinuación. Se realizó un experimento con niños “normales”, con Síndro-

me de Down y con autismo.

Baron-Cohen, Leslie y Frith encontraron que el 80% de su muestra de

niños con autismo contestaron incorrectamente. No fueron capaces de

atribuir una falsa creencia a Sally (Sally cree que la canica está en el ces-

P á g i n a | 99

to, aunque el niño sabe que la canica está en la caja, pues vieron que

Anne hizo ese cambio).

La teoría de la mente define la incapacidad que presentan las personas

con autismo para tener en cuenta el estado mental de los otros. La res-

puesta errónea del niño con autismo se produce porque sólo se basa en

lo que ha visto y no puede imaginar lo que el otro está pensando. Esta

teoría explica la tríada de alteraciones sociales, de comunicación y de

imaginación, pero no explica por qué un 20% de niños con autismo su-

pera la tarea, ni tampoco puede explicar otros aspectos como son: reper-

torio restringido de intereses, deseo obsesivo de invarianza,… Si una

persona estuviera ciega ante la existencia de estados mentales, el mundo

social le parecería caótico, confuso y, por tanto, puede ser que incluso le

infundiera miedo (Baron-Cohen en Riviere y Martos, 1997). Hay que te-

ner en cuenta que una característica de las personas con TEA es la difi-

cultad que tienen de predecir los cambios que ocurren en el medio so-

cial; muchas veces tienen conductas extrañas debido a sus dificultades

para leer la mente.

• Falta de coherencia central

Esta teoría, propuesta por Uta Frith, sugiere que los niños autistas son buenos para prestar atención a los detalles, pero no para integrar información de una serie de fuentes. Se cree que esta característica puede

proveer ventajas en el procesamiento rápido de información, y tal vez se

deba a deficiencias en la conectividad de diferentes partes del cerebro.

• Una construcción social

Esta es la teoría de que el autismo no es un desorden sino una construc-

ción social, es decir, que su estatus de anormalidad está basado en con-venciones sociales acerca de lo que constituye comportamiento normal y

anormal. El autismo se define según comportamientos observados o

"síntomas" y no basándose en accidentes sufridos, patógenos, o daños

P á g i n a | 100

fisiológicos específicos (al menos no en la generalidad de los casos carac-

terizados como "autismo".

Las diferencias neurológicas y de comportamiento del autismo podrían

describirse entonces como la forma de ser de la persona.

Cabe notar que la dificultad en encontrar un modelo adecuado para el

autismo, el hecho de que provee al individuo con ventajas en muchos

casos, y la esperanza de vida normal de los autistas, respaldan estas ide-

as. Además, parece que la gran mayoría de los adultos autistas que pue-

den expresar ideas sostienen este punto de vista.29

Psicoanálisis y autismo

Después de haber privilegiado un origen psíquico puro, el psicoanálisis

hoy integró los datos de la neurofisiología y de la genética y, desde prin-

cipios de 1970, Frances Tustin ".30 afirmaba que podía tener allí una sensibilidad genética de los niños que se vuelven autistas. De hecho, Bruno

Bettelheim", 31 Margaret Mahler", 32 Frances Tustin, Donald Meltzer, 33 sin dejar de interrogar el sentido que puede tomar el autismo en la relación

pariente-niño, todos ellos dejaron abierta la cuestión del origen de los

disturbios (confusiones). Esto impone un enfoque plurifactorial o la parte

del psicogénesis es variable, aunque un acceso psíquico de los disturbios

permanece esencial algunos sean las causas profundas.

El Grupo de Estudio para los trastornos del espectro autista del Instituto

de Salud Carlos II (Ministerio de Sanidad español), en su Guía de Buena

Práctica para el Tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista, des-aconseja la terapia psicodinámica como tratamiento de los TEA y destaca

que el planteamiento psicoanalítico del autismo ha constituido uno de

los mayores errores en la historia de la neuropsiquiatría infantil.

P á g i n a | 101

Tratamientos

No existe por ahora un tratamiento que cure el autismo. En la actualidad

el tratamiento preferido está basado en el análisis conductual aplicado

(Applied Behavior Analysis o ABA), puesto que estudios científicos e in-

dependientes han demostrado su utilidad para elevar el nivel de funcio-

namiento de los niños con comportamientos autistas. Se cree que un

inicio temprano de la terapia y la intensidad del mismo mejora las pro-

babilidades de aumentar el nivel de funcionamiento.

Existen una serie de tratamientos no probados que son populares entre

los padres de niños autistas. Tal es el caso de tratamientos biológicos y

terapias de diversos tipos; algunos padres consideraron que el trata-

miento con quelantes ha mejorado significativamente sus niños autis-

tas.34 Al día de hoy sin embargo, sólo los tratamientos psicológicos conductuales presentan fuerte evidencia a su favor.

La educación como el vehículo para el tratamiento de las personas con

autismo, es necesario crear programas educativos adaptados a las nece-

sidades individuales de cada persona con autismo. Cabe destacar el tra-

bajo que se está realizando con algunas personas con autismo en el

campo de la Planificación centrada en la persona (PCP).

Autismo Europa en el año 2000, editó un documento con el nombre Des-

cripción del autismo35 , donde señalaba que la edad adulta es el período más largo de la vida y el plan de tratamiento debe considerar el acceso a

una variedad de recursos, que van desde la atención residencial y los

hogares de grupo, hasta un apoyo personalizado en la comunidad; y al-

ternativas ocupacionales, desde centros estructurados de día, empleo

especial con apoyo, hasta la plena integración laboral. En España existen

Centros como el Infanta Leonor de Alicante, que dirigido por Ignacio Ley-

da, ofrece estos servicios desde 2001.

P á g i n a | 102

El grupo de expertos del Instituto de Salud Carlos II (Ministerio de Sani-

dad español) publicó en 2006 una Guía de buena práctica para el trata-

miento de los trastornos del espectro autista36 que revisa la evidencia científica de los diferentes abordajes terapéuticos y farmacológicos.

Dietas especiales

Se descubrió empíricamente que un régimen sin gluten o caseína puede

mejorar significativamente la calidad de vida de algunos pacientes. Los

productos necesarios para el sistema son inaccesibles y caros. Se trata de

un protocolo específico de atención para informar al médico de la intole-

rancia al gluten. Aunque los padres dijeron que habían observado mejo-

ras significativas a través de este sistema, esta mejora todavía no está

confirmado por la mayoría de los profesionales que intervienen en el

apoyo a las personas con autismo. Sin embargo, algunos estudios sugie-

ren que podría ser muy eficaz en algunos casos.37 38 Este enfoque es seguido en los países anglosajones dónde los médicos se reunieron en la

DAN [‘Defeat Autism Now’ o ‘Derrota al autismo ahora’] que organiza 2

conferencias al año.39

Pronóstico

El pronóstico del autismo es aparentemente impredecible. Algunos niños

se desarrollan a niveles en los cuales su autismo no es comúnmente per-

ceptible, sin razón aparente. Otros desarrollan habilidades funcionales

después de un tratamiento intenso con terapia ABA. Algunos padres

reportan mejorías después de utilizar tratamientos biológicos (no proba-

dos). Por otro lado, muchos individuos autistas requieren ser cuidados de

por vida y otros nunca desarrollan lenguaje oral. La terapia parece no

tener efecto alguno en ciertos casos. Mientras que algunos autistas adul-

tos parecen mejorar en su funcionamiento al pasar el tiempo, otros re-

portan que se vuelven "más autistas".

P á g i n a | 103

La ansiedad y la depresión se presentan con frecuencia en adolescentes y adultos autistas. Se sabe que la respuesta al estrés es más pronunciada

en muchos autistas, lo cual podría ser una causa. Pero dados los deficits

sociales de los autistas, también es posible que la ansiedad y depresión

se deban a instancias de adversidad social.

Las diferencias cerebrales de un individuo realmente autista son tan pro-

nunciadas que es improbable que se puedan eliminar por medio del uso

de fármacos o terapia, por intensiva que sea. Aunque su comportamien-

to externo sea parecido al de las personas no autistas, internamente la

persona autista seguirá siendo neurológicamente diferente a los demás .

En una minoría de casos la persona autista puede sacar ventaja de su

condición y lograr éxito en su área de interés. Un ejemplo es el caso de la

Dra. Temple Grandin, considerada autista desde una temprana edad, quien ahora es Profesora Asociada de la Universidad de Colorado, exper-ta en equipo de manejo de ganado, y autora de varios libros acerca del

autismo, incluyendo el popular "Thinking in Pictures" ( Pensando en Imá-

genes).

Aspectos políticos

A partir de la popularización de Internet, muchos autistas, típicamente adultos, comenzaron a formar comunidades en línea y a expresar sus

puntos de vista acerca del autismo. Fue así que se crearon las bases para

un nuevo tipo de identidad política: El movimiento de los derechos del

autista.

La posición que el movimiento de los derechos del autista considera fun-

damental es que el autismo no es una enfermedad o desorden en sí, sino

una forma de ser; es decir, una neurología atípica que merece respeto.

La comunidad autista ha inventado una serie de términos para contrastar

con los términos en uso común por el público, por ejemplo,

P á g i n a | 104

"neurotípico" en lugar de "normal", "neurodiversidad" en lugar de enfermedad o desorden, y "neurodivergente" en lugar de "anormal".

El movimiento ha sido criticado fuertemente por algunos padres de niños

autistas, principalmente Kit Weintraub y Lenny Schaffer, quienes han

acusado a los activistas autistas de no ser autistas en realidad, entre

otras cosas. Cabe notar que algunos padres de niños autistas sí apoyan al

movimiento.

En términos generales, lo que busca el movimiento es lo siguiente:

• Protestar los esfuerzos que existen para curar, institucionalizar o

drogar a personas autistas en contra de su voluntad.

• Prevenir la eliminación del genotipo autista por medio de abor-

tos una vez que pruebas genéticas prenatales se hagan disponibles.

• Demandar tolerancia para la neurología atípica del autismo.

• Educar al público acerca de los estereotipos del autismo que consideran insultantes o simplemente incorrectos.

• Protestar la actitud común en el sentido de que las personas au-

tistas son inferiores.

• Protestar la actitud de que ser autista es "malo".

• Que no solo se enfaticen los aspectos negativos del autismo.

Miembros del movimiento lo han comparado a la lucha de activistas

homosexuales, quienes lograron en 1973 la remoción de la homosexuali-dad, que en ese tiempo se consideraba una enfermedad mental, del

DSM.

Los activistas más renombrados del movimiento son:

• Jim Sinclair, autor del controvertido y muy citado ensayo Don't Mourn for Us 40 ( No Sufran por Nosotros) donde argumenta que el autismo no es una tragedia para el autista sino que simple-P á g i n a | 105

mente lo perciben así los familiares del autista. Jim Sinclar tam-

bién fundó Autism Network International.

• Michelle Dawson, activista autista e investigadora del autismo.

Michelle Dawson ha criticado la terapia ABA por medio de una

campaña de cartas enviadas al parlamento de Canadá.

• Jasmine O'Neill, una autista que carece de habla, pero aun así ha argumentado en favor de un punto de vista pro-neurodiversidad

en un ensayo titulado A Place for Al 41 ( Un Lugar Para Todos).

Jasmine O'Neill también es la autora de un libro muy popular en

la comunidad autista titulado Through the Eyes of Aliens ( A

Través de los Ojos de Alienígenas).

• Amanda Baggs, otra activista autista que prácticamente carece de habla. Amanda Baggs es una de las responsables principales

del sitio web autistics.org donde ha publicado varios artículos

sobre el tema. Fue institucionalizada en la adolescencia y ha te-

nido muchos de los síntomas del autismo considerados severos.

Integración a escuelas regulares

Los niños con autismo se pueden integrar a escuelas regulares, siempre y

cuando cuenten con los apoyos que requieren para aprender y desarro-

llarse en la escuela. Cada niño es único con sus fortalezas, gustos y retos.

Es decir que tampoco los niños con autismo son iguales entre sí, por lo

que en la escuela se debe formar un equipo de trabajo junto con la fami-

lia y si es necesario especialistas externos. Este equipo se encarga de

definir los objetivos para el alumno, así como la forma en que van a tra-

bajar con él. Es muy importante tomar en cuenta las fortalezas del niño

al diseñar su programa.

Véase también

• Espectro autista

• Síndrome de Asperger

• Cociente de Espectro Autista

P á g i n a | 106

• Comunicador para Autistas

• Jim Simons (filántropo)

• Perro de asistencia

• Síndrome de Prader-Willi

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30. Frances Tustin. Autismo Y Psicosis Infantiles, Editorial: Espana Ediciones Paidos Iberica, 1981, ISBN 84-7509-112-1

31. Bruno Bettelheim: La Fortaleza vacia/ The Empty Fortress: Autismo infantil y el nacimiento del yo, Publisher: Ediciones Paidos

Iberica, 2001, ISBN 84-493-1064-4

32. Margaret Mahler: Estudios psicosis infantiles y otros trabajos, Editorial: PAIDOS, 1990, ISBN 950-12-4095-9

33. Donald Meltzer: Exploración del autismo, 1984, Paidós Edition,

ISBN 978-950-12-3079-6

34. (en inglés) [2]

35. Descripción del autismo.

36. Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del

espectro autista

37. Centre for Paediatric Gastroenterology, Royal Free and Universi-

ty Col ege Medical School, London, United Kingdom,J Clin

Immunol. Spontaneous mucosal lymphocyte cytokine profiles in

children with autism and gastrointestinal symptoms: mucosal

immune activation and reduced counter regulatory interleukin-

10"

38. ScienceDirect

[http://www.autismcanada.org/pdfs/MacFabe%20etal07.pdf

Neurobiological effects of intraventricular propionic acid in rats:

Possible role of short chain fatty acids on the pathogenesis and

characteristics of autism spectrum disorders"]

39. Defeat Autism Now

40. Ensayo « Don't Mourn for Us», de Jim Sinclair 41. Ensayo « A Place for Al », de Jasmine O'Neill.

P á g i n a | 109

Enlaces externos

• Wikimedia Commons alberga contenido multimedia sobre Au-

tismo.

• En MedlinePlus puede encontrar más información sobre Autismo

• AutismoABA:Portal sobre el Análisis de Conducta Aplicado (ABA)

para el autismo y la evidencia científica existente

• Artículos relevantes sobre Autismo, Síndrome de Asperger y PDD

• Guía Bilingüe de Recursos sobre Autismo en Español

• CDC's "Aprenda los signos. Reaccione pronto.” campaña Información por los padres sobre el desarrollo infantil y las discapaci-

dades en el desarrollo como autismo

• NINDS: Artículo inicialmente tomado del NINDS. Toda la información preparada por el NINDS es de dominio público y se puede reproducir libremente.

• Declaración de la ONU del día 2 de abril como "Día Mundial de

Concienciación sobre el Autismo" (en inglés).

P á g i n a | 110

17

AUTISMO INFANTIL

Qué es y sus Causas

Búsqueda en la WEB [2011]

El autismo infantil es un trastorno en el desarrolo de las funciones cere-

brales del niño, que afecta a sus posibilidades de comunicación emocio-

nal con otras personas y a la organización de la conducta en su vida dia-

ria.

El autismo puede manifestarse desde el primer año de vida y afecta a

una proporción de niños del 0,5 al 2 ó 3 por mil según diferentes estu-

dios, con una incidencia mayor hacia niños que hacia niñas. Los niños

autistas tienen dificultades en las habilidades empáticas, son incapaces

de percibir los estados emocionales de los demás y tienden a actuar de

forma mecánica repitiendo rígidamente esquemas aprendidos.

Aunque las causas del autismo son aún desconocidas, se barajan diver-

sas teorías:

• El autismo infantil puede ser consecuencia de las relaciones del

niño autista y su entorno y medio social.

• El autismo infantil puede ser producto de deficiencias y anorma-

lidades cognitivas, ya que parece tener una base neurológica,

aún no demostrada.

• El autismo infantil puede surgir a partir de determinados proce-

sos bioquímicos básicos, por ejemplo, un exceso de secreción de

Serotonina encontrado en las plaquetas de los niños autistas.

Autismo infantil: los Síntomas

Los síntomas del autismo infantil son claros: el niño autista tiene una

mirada que no mira, pero que traspasa. De bebé suele presentar un bal-

buceo monótono y tardío del sonido, falta de contacto con su entorno y

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ausencia de lenguaje gestual. En la etapa preescolar, el niño autista se

muestra extraño y no habla. Además, le cuesta asumir el yo e identificar

a los demás, no muestra contacto y puede presentar conductas agresivas

incluso a sí mismo.

Esta descripción puede verse acompañada de otros síntomas que pue-

den indicar la presencia de autismo:

• Al niño autista le cuesta reconocer la existencia y los sentimien-

tos de los demás.

• El niño autista no busca consuelo en momentos de aflicción.

• El niño autista es incapaz de imitar o establecer actividades ima-

ginativas, como jugar a ser adulto.

• El niño autista rechaza el juego social.

• El niño autista carece de vías de comunicación adecuadas.

• El niño autista presenta una marcada anormalidad en la comuni-

cación no verbal, anomalías en la emisión del lenguaje con afec-

tación y en la forma y contenido del lenguaje.

• El niño autista realiza movimientos corporales estereotipados.

• El niño autista muestra una preocupación persistente por parte

de objetos.

• El niño autista presenta una intensa aflicción por cambios en as-

pectos insignificantes del entorno.

• El niño autista insiste irrazonablemente en seguir rutinas con to-

dos sus detal es.

• El niño autista tiene una limitación marcada de intereses, con-

centrándolos en un interés particular.

Traducción: Rómulo Lander

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18

EL CURIOSO INCIDENTE DEL PERRO A MEDIANOCHE

Mark Haddon

Editorial Salamandra [España] 268 páginas, 2003

Esta es una novela extraña que no se parece a ninguna otra que haya

leído. Esta novela ha tenido un éxito editorial sin precedentes [la edición

que tengo es la número veinte] y ha sido traducida a treinta y cinco

idiomas. Elogiada con entusiasmo por muchos novelistas actuales de

mucho prestigio. También ha recibido premios en Inglaterra y otros si-

tios.

El autor Mark Haddon es un inglés de 45 años, poeta y profesor de escri-

tura creativa en Oxford. Haddon ha trabajado en escuelas con niños con

dificultades autísticas y otras dificultades psicóticas de la personalidad.

Incluso ha escrito cuentos para niños.

En la novela, el muy joven adolescente, quien es el protagonista, Chris-

topher Boone, conoce todas las capitales de los países del mundo, pue-

de explicar la teoría de la relatividad con facilidad y puede recitar los

números primos hasta el 7507. Pero a Christopher le cuesta muchísimo

relacionarse con los seres humanos. Le gustan las listas, los esquemas

gráficos y la verdad de las cosas. Odia el amarillo, el marrón y el contacto

físico.

Si bien nunca ha ido más allá de la tienda de la esquina, la noche en la

cual el perro de una vecina, aparece muerto, atravesado por un rastrillo

del jardín, Christopher decide iniciar una investigación y descubrir quién

es el culpable de esa muerte. Imitando a su héroe de lecturas previas, el

detective Sherlock Holmes, sus pesquisas lo llevarán a cuestionar el sen-

tido común de los adultos que lo rodean, y a develar algunos secretos

familiares que pondrán patas arriba su ordenado y seguro mundo.

P á g i n a | 113

Desde un punto de vista de diagnóstico, el caso de Christopher se con-

vierte en un difícil enigma. Inicialmente fue visto como un caso que per-

tenece al ‘síndrome Autista’. La primera hipótesis diagnóstica nos lleva a

pensar en un ‘autista de alto rendimiento’ [alguien muy inteligente].

Christopher <no presenta> un pensamiento delirante, ni muestra tras-

tornos alucinatorios reportados en la narración. Esto hace pensar que ‘no

padece de un trastorno psicótico’ de su personalidad, ni de una ‘patolog-

ía esquizofrénica’. Eso ya lo hemos aprendido de la lectura de los textos

que preceden este capítulo. Sin embargo una discusión más detallada de

lo que podríamos llamar ‘sus síntomas’ y sus ‘mecanismos mentales’, nos

hace pensar que el diagnóstico no es tan fácil.

Ciertas consideraciones permiten introducir la idea de que se podría

tratar de una forma particular de presentarse un ‘trastorno psicótico

Infantil’ [no-autista] en el cual <no es necesario>, mostrar o padecer de

‘un pensamiento delirante’, ‘ni de ‘trastornos en la senso-percepción’. En

la narración se aprecia que en el curso de su pensamiento, Christopher

no utiliza <el Shifter> 5. Es decir: no desliza el significante. Esta incapacidad para deslizar el significante es algo típico de ‘la estructura psicótica’.

Esto se puede confundir con un pensamiento rígido obsesivo, pero no lo

es. Christopher muestra este tipo de pensamiento que con frecuencia

luce obsesivo. Yo propongo que no es verdaderamente obsesivo, sino

que es la ausencia del ‘shifter’. Lo cual abre la posibilidad a una estructu-

ra mental de tipo psicótica. El juicio de realidad esta limitado por la difi-

cultad que tiene Christopher de entender el mundo que lo rodea. Sus

ideales [presentado como un yo-ideal narcisista] no son compartidos y

no comprende los ideales de los demás. Presenta fobias extremas, como

5 El concepto del Shifter se encuentra explicado en el capítulo 6 y 7 del presente

volumen.

P á g i n a | 114

la fobia al contacto físico, la claustrofobia, la fobia a ciertos colores, la

fobia al cepillo de dientes y otras más que aparecen en la narración.

El libro vale la pena leerlo y luego entrar en la discusión de la dinámica

psíquica de Christopher. Christopher nunca fue medicado, menos mal. La

delgada línea que separa ‘un trastorno psicótico’ de la personalidad [en

la infancia] de ‘un trastorno de orden Autista’ [síndrome autístico] es

muy delgada y --hay que admitirlo-- a veces es irrelevante. En ambos

casos, el niño tiene que aprender a vivir con su extraña forma de relacio-

narse con el mundo. En ambos casos, no es recomendable, ni es de bene-

ficio para el niño, medicarlo. Es preferible trabajar en psicoterapia con el

niño y con toda la familia, con el propósito de ayudarlos a comprender y

a aceptar, su extraña forma de ser. Mi deseo es que lean el libro de Mark

Haddon, disfrútenlo y aprendan de él.

Document Outline

- 8

- LOS TIPOS DE ACTOS DEL ANALISTA EN SESIÓN

- Rómulo Lander, Capítulo 18 del libro: ‘Efectos de la teoría de lacan en el Psicoanálisis no-Lacaniano’.

- 9

- DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL [TEMPRANA]

- Linmarie Sikich, Medscape CMS, Web page

- Psychiatry and Mental Health [October 2010]. Página 57

- 8

- DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA TEMPRANA

- Linmarie Sikich

- Medscape CMS

- Psychiatry and Mental Health [October 2010]

- Incidencia

- Historia

- Criterio de diagnóstico

- Aspectos cognitivos

- Alto y bajo rendimiento

- Otras características

- Causas

- Bases neurobiológicas

- Causas estructurales

- Factores ambientales

- Causas conocidas

- Teorías

- Psicoanálisis y autismo

- Tratamientos

- Dietas especiales

- Pronóstico

- Aspectos políticos

- Integración a escuelas regulares

- Véase también

- Referencias

- Enlaces externos

Table of Contents

1

2

3

5.

8

DIAGNÓSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA TEMPRANA

Incidencia

Historia

Criterio de diagnóstico

Aspectos cognitivos

Alto y bajo rendimiento

Otras características

Causas

Bases neurobiológicas

Factores ambientales

Causas conocidas

Teorías

Psicoanálisis y autismo

Tratamientos

Dietas especiales

Aspectos políticos

Integración a escuelas regulares

Referencias

Enlaces externos