Dra. Cristina Barberá González.
Desde nuestra formación como agentes de la salud mental en asuntos muy privados y profundos, pero a la vez pulsando por encontrar un espacio en la cultura que los valide, en el SAPC hemos procurado crear espacios psicoeducativos comunitarios en los cuales podamos hablar en términos lo más simples y humanos posibles, de temas que muchas veces han quedado censurados bajo el manto del estigma colectivo e individual.
Los seres humanos sufrimos (y mucho) a lo largo de nuestra vida. También gozamos y a veces mucho también. La “gozadera” nos resulta naturalmente más fácil de aceptar; la nuestra y la ajena, y la vemos publicada por doquier. Sin embargo, de los profundos dolores y locuras que nos acompañan en la tránsito de la vida poco se habla y menos en la plaza pública. Cierto es que son terreno de lo privado en todo su derecho, pero pareciera haber algo más que pudor alrededor del silencio colectivo.
Suelo repetir en estos espacios, en la intimidad de mi consultorio, familia y amigos, que sufrir y quejarse también es un derecho humano, por más contracultura y antitrending que pueda sonar.
Me valgo de una traducción propia de Clarisse Lispector en “La hora de la estrella” para reafirmar mi idea:
“Es mi deber, aunque sea de poca arte, revelarle la vida.
Porque existe el derecho al grito.
Entonces yo grito.
Grito puro y sin pedir limosna”.
Y así comienzo entonces a adentrarme en lo que llamamos patologías mentales graves en este diálogo con la comunidad. ¿Son gritos? ¿Son dolores mudos? ¿silenciados? ¿Afrontarlas? ¿Entenderlas? Lo intentaremos hoy.
Tradicionalmente los trastornos mentales graves abarcan una amplia gama de condiciones que afectan significativamente el pensamiento, el estado de ánimo y el comportamiento de una persona. Algunos ejemplos incluyen a la esquizofrenia, el trastorno bipolar, trastornos graves de ansiedad como los trastornos obsesivos compulsivos graves, fobias, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de personalidad etc. No podré hablar hoy de todas ellas, pero pensemos en cualquier condición de sufrimiento psíquico que pueda ejercer un impacto tan profundo en la vida diaria de quienes las padecen, así como en sus relaciones interpersonales, que su capacidad para “funcionar en la sociedad”, sosteniendo un suficiente grado de autonomía, independencia y vínculos afectivos se ve profundamente interferida. Estas dolencias presentan las más altas tasas de suicidio e incapacidad estadísticamente hablando.
En la esquizofrenia, por ejemplo, u otros trastornos psicóticos, se produce una ruptura dramática con lo que entendemos como realidad compartida, así como con la personalidad previa de quien la padece “nunca volvió a ser el mismo de antes Dra.” escuchamos en la práctica clínica y es cierto. Realidades terribles de las que hoy nos proponemos poder hablar.
Con realidad compartida me refiero, por ejemplo, que para casi todos nosotros el mar y el cielo es azul. Alguien que en cierto momento rompe con esa realidad compartida y se mueve a una realidad paralela, en la cual las alucinaciones y delirios abundan, el cielo ya no es azul, puede ser más bien amarillo fosforescente radioactivo, y una nueva cadena lógica propia lo justifica así y ninguno de nosotros logramos acompañarle en su “trance”, ni convencerlo de lo contrario. Los delirios, surgen como ideas rígidas inamovibles, imposibles de ser sometidas a algún cuestionamiento o relativización por algún otro argumento. Por ejemplo: “ese semáforo en rojo quiere decir que tú me quieres matar” “ese locutor de la radio está enamorado de mí y me envía mensajes ocultos en su programa” ¿No te das cuenta?”.
Las alucinaciones, por su parte, son percepciones con los sentidos habituales que en “realidad” no están ahí y que van más allá de las interpretaciones personales o poéticas que podemos tener del mar y el cielo. Es otra cosa. “Dra. esta noche entraron cucarachas por las ventanas y se metieron debajo de la cobija, las podía sentir…” Sin embargo, otros testigos no vieron ningunas cucarachas.
A todo esto, lo llamamos síntomas. Síntomas graves en una mente que se defiende contra el colapso intentando hacer algún sentido de ello. Freud ya nos propondría a los delirios como intentos de cura. La idea delirante, aunque nos parezca extraña y bizarra, proporciona un sentido al que la atraviesa. Ofrece un cierto orden en el caos interno. De hecho las esquizofrenias más severas, como las llamadas “desorganizadas” la capacidad de crear delirios que “den sentido” a la enorme angustia, está mucho más interferida. En estos casos no hay narrativa posible, pudiéndose llegar a estados catatónicos paralizantes ante el tremendo caos interno.
¿Por qué se producen estas rupturas? ¿Por qué alguien se “vuelve bipolar de repente, o anoréxico nervioso al borde de la muerte”? No contamos con una explicación única ni satisfactoria ante este enigma. Existen factores genéticos, biológicos (perinatales, enfermedades, etc) y ambientales. Son dolencias biopsicosociales.
De los factores ambientales, tal vez los psicoanalistas podamos decir un poco más.
La mente es extremadamente vulnerable, especialmente en sus primeros años de vida, pero no sólo en ellos. Traumas pueden hacer estragos en nuestra psique en cualquier momento de la vida.
Un ambiente, por las razones que sea, que no pudo ser lo suficientemente facilitador para que una mente en construcción, ese sujeto, desarrolle mecanismos de defensa y adaptación a las exigencias de la vida, tendrá un efecto favorecedor de vulnerabilidad hacia la ruptura. Pensemos, por ejemplo, en un afortunado pichón que cuenta con unos pájaros adultos que digieren la “comida-experiencias” por él en un inicio, pues por sí mismo al comienzo no puede sólo. Depende de esos pájaros adultos absolutamente. Así también, la mente infantil que no cuente con una oferta de esa función de digestión “suficientemente buena” de sus experiencias por los adultos a cargo, queda más vulnerable a no desarrollar los mecanismos de supervivencia psíquica necesarios para lidiar con los obstáculos y gratificaciones de la vida.
No quisiera que esta metáfora invite a la culpabilización de los pájaros adultos a cargo. Se trata más bien de intentar entender y asumir nuestra vulnerabilidad y la de los nuestros. Porque además, muchas veces, a pesar de ser los mejores “pajaritos” cuidadores” la locura también se instala y el enigma de lo que escapa a nuestro control nos convoca una y mil veces. ¿Cómo lo afrontamos?
Como psiquiatra y psicoanalista tengo algunas cosas que decir al respecto.
La necesidad o no de medicación ha sido un enorme tabú a lo largo de la historia de la psiquiatría y psicoanálisis. Tal vez ya no lo sea tanto en nuestras áreas de ejercicio profesional, pero me pareciera que en lo comunitario lo sigue siendo.
El ser humano muchas veces desea “poder sólo” con cualquier situación que enfrente. Es un asunto que remite a nuestro narcisismo, algo parecido al “ego” como se le dice coloquialmente. Y especialmente con el sufrimiento psíquico parecería encontrar sus exigencias más crueles, pues con la hipertensión, el asma, la diabetes, parecieran ya no haber tantos reparos en aceptar la necesidad de tratamiento.
Hay algo que en psiquiatría llamamos: conciencia de enfermedad y es parte del “examen mental” que nos corresponde registrar en una historia clínica. Lo traduciría en términos psicoanalíticos así ¿“conciencia de vulnerabilidad psíquica-emocional”? ¿necesito ayuda? ¿la puedo aceptar? ¿Puedo reconocerme en mi fragilidad sin sentirme menos o humillado? ¿Puedo reconocer que no soy omnipotente?
Cuanto menor conciencia o capacidad de conciencia de “vulnerabilidad” o “enfermedad” (en cualquier patología, incluso físicas) menor probabilidad de aceptación de tratamiento y de éxito del mismo.
Especialmente en las personas que padecen ciertos trastornos mentales graves como algunos de los que he mencionado anteriormente, la conciencia de “enfermedad” es muy cuesta arriba.
En la psicosis por ejemplo, aunque esté llena de delirios terribles muchas veces, otorgan algo al mundo interno que la vida misma casi nunca ofrece, y es el trofeo de la “certeza”. Claro que tenemos convicciones, ideas con las que nos identificamos, y certezas fácticas de asuntos personales, por ejemplo “tengo la certeza de que me gradué de médico en 2004”. Sin embargo, también idealmente tenemos espacio para la duda y las preguntas. “¿Me gradué de médico, pero he sido buena médico?, ¿seré buena médico?”
La angustia cuando es soportable para la psique convoca a la pregunta y a la duda. ¿Seré buen padre? Tal vez sí, tal vez no, tal vez sí a veces y tal vez otras veces no. La incertidumbre se aguanta y se atraviesa. Pero, cuando la angustia nos sobrepasa, la certeza se ofrece poderosa y gratificante en un nivel psicológico profundo, tan potente que paraliza cualquier otra vía de existencia de nuestro ser, es como una roca, inamovible, así como lo son las ideas delirantes en la psicosis. Por más terroríficas que sean, tienen una función para poder soportar la confusión que es excesiva y muy dolorosa. Intolerable.
En un episodio maníaco por ejemplo en el trastorno bipolar, el estado de ánimo que prevalece es la euforia, la vivencia interna de lucidez inquebrantable es irresistible, “¿me quieren quitar esto? ¡Jamás!” Pensemos este escenario en una dimensión más pequeña, en un fanático político o religioso. ¿por qué no puede o quiere moverse de ese lugar? Es la certeza la gran seductora de esta novela interna, aunque sin saberlo a costos enormes; la cordura misma. El que me escucha, o lee, que ha atravesado este tipo de situaciones con seres queridos, conoce de primera mano que muchas veces el intento de diálogo con alguna persona en estos estados graves de alteración termina en el callejón sin salida “estás conmigo o contra mí”. Es por esto por lo que la recomendación del equipo de salud mental en estos casos, y sabemos que es muy difícil, es no entrar en batallas de argumentos, o lógicas, ni en diálogos desde el dolor de una acusación paranoide “¿Cómo puedes pensar que te quiero matar, yo que te quiero tanto?” Es mejor, en estos casos, no intentar dialogar con la razón, ni la pasión. Apenas acompañar estos discursos, mientras se toma una medida terapéutica pertinente, acompañados por profesionales, como la intervención farmacológica, como la hospitalización si necesaria.
Con estas recomendaciones, invito a que pensemos entonces en la conciencia de enfermedad como una “función psíquica” que queda, al menos por un buen tiempo en pacientes graves, sino a veces para siempre, delegada a aquellos primeros pájaros adultos simbólicos que hablábamos al principio. A la familia. A los vínculos más cercanos y significativos, y a nosotros los profesionales de la salud mental en todas sus ramas.
Sin conciencia de vulnerabilidad no hay tratamiento posible. Corresponde al cuidado y capacidad de los cercanos no entrar en batallas de certezas, y sí, a veces también dar un tratamiento indicado por los profesionales escondido. Porque el paciente grave carece de la posibilidad de esa conciencia. Necesita a otros que le asistan.
Sostener la duda, la relatividad, requieren de gran esfuerzo, tolerancia y recursos psíquicos cuando se poseen, porque finalmente no existe una sola verdad; existen muchas verdades internas en conexión con lo externo al mismo tiempo, e integrarlas, relativizarlas y otorgarles espacio psíquico no es cosa sencilla. El cielo es azul al medio día, pero negro en la noche, rosa pastel en las mañanas.
El malestar psíquico tiene muchos gradientes. No sólo las personas que padecen trastornos mentales graves niegan o desmienten su vulnerabilidad y su necesidad de ayuda. Todos lo hacemos en cierta medida.
Pero a los que me refiero hoy, son aquellos que en su limitación, sin la función de conciencia accesoria (ejercida por sus vínculos cercanos) y contención multidisciplinar (farmacológica, psicoterapética, trabajo social, terapia ocupacional) y social necesaria, quedan privados sin saberlo del derecho a vivir y a sufrir la vida de una manera menos violenta, para ellos y para los otros.
De ahí que me parece tan importante hoy, también rescatar y acoger a aquellos testigos-acompañantes a veces mudos, o a veces a gritos, de las personas queridas (o no tanto) de quienes “enloquecen”. ¡Qué dolor e impotencia tan grande! Cuántos duelos familiares desatendidos porque el grito de la locura aturde tanto, que incluso al equipo de salud mental queda sordo ante los dolores de los pajaritos cuidadores, que haciendo lo posible en medio de la tempestad, despelucados y ya casi sin plumas y sin nada en la boca que devolver quedan silenciados y desnutridos también, sino los cuidamos. No podemos olvidar “cuidar al cuidador”.
En los trastornos mentales graves no vale asistir “sólo” al paciente. Porque el “paciente” es también un grupo familiar en terremoto, en el mejor de los casos. Ese grupo es nuestro aliado para un tratamiento exitoso. Sin él, no hay fármacos ni rescatadora hospitalización, ni psicoanálisis que valga. Sin su soporte e integración mejorar es muy cuesta arriba.
Existen muchas estrategias para que el grupo familiar aprenda a conocer, por ejemplo, señales tempranas de descompensación. Señales que el portador ignorará porque sus recursos y condiciones le impiden darse cuenta. Sí, y a veces toca “hacer unas trampitas” al servicio de la vida psíquica individual y familiar, como por ejemplo a alguien atravesando una paranoia extrema, ponerle algunas gotas de antipsicótico en el café sin que sepa, u hospitalizar un tiempo en “contra de la voluntad” del paciente.
De ahí, la importancia de que usted, familiar de una persona atravesando estas situaciones tan difíciles, se reconozca en derecho de hablar con el profesional que trata a su familiar, amigo o pareja, si es que éste no lo convoca antes para orientarlo y atender sus dudas, angustias, conflictos y sentimientos de culpa. Usted es parte de nuestro equipo cuando bien hacemos nuestro trabajo. No se autoexcluya, ni se deje excluir es mi mensaje. Usted sabe mucho más que nosotros sobre su ser querido en un nivel, que nos puede ser de gran ayuda en el tratamiento.
El trabajo confidencial de nuestro oficio es un pilar fundamental, y de nosotros nunca sabrá nada que el paciente en sesión o consulta que no nos autorice él mismo a comunicarle, a menos que la vida de éste o de otros esté en riesgo. Sin embargo, es en mi pensar, que nuestro deber ético en estos casos graves, es invitarlo, incluirlo y estar dispuesto a acompañarle, contenerlo y orientarlo en lo que sea necesario.
El vulnerable y necesitado de ayuda no es apenas el “paciente con el diagnóstico”. Esto quiero decirlo claro y fuerte, y si tengo que gritar para que me escuchen pues gritaré en mi derecho, como nos invitaba Clarice Lispector en la cita con la que comenzaba esta conversa.
Así, no sólo invito a las familias a hacerse preguntas e involucrarse en la conciencia de enfermedad y tratamiento de su ser querido, a reconocerse en su vulnerabilidad y necesidad de ayuda propia, pero también mis colegas, que cuando trabajamos en modo “ostra”, “honrando” algunos métodos, sin comunicación con otros colegas o con las familias, también fallamos en nuestra conciencia de vulnerabilidad y necesidad de ayuda para acompañar ciertos casos, también pecamos de omnipotencia, y nuestro paciente y entorno no tiene por qué pagar por nuestras certezas, prejuicios, o arrogancias..
Si bien, hasta ahora, las dolencias a las que me he referido son crónicas, y “no tienen cura” aceptada, quiero dejar semillas de esperanza para la posibilidad del sostén de una vida suficientemente buena y tolerablemente amarga. En mi experiencia profesional, ya no de pocos años acompañando estos sufrimientos cuando veo hacia atrás, soy testimonio, más allá de las estadísticas, que la escucha psicoanalítica, desde nuestro lugar neutral pero empático, libre de juicios y abierto a la búsqueda de sentidos de cada locura y pesar privado, ejerce efectos terapéuticos luminosos y gratificantes, pero como psiquiatra también la adherencia al tratamiento cuando pertinente hace enormes diferencias en la evolución de una condición, así como una familia suficientemente bien informada de a qué se enfrenta .
Un comentario de despedida en cuanto a la medicación y mi experiencia clínica. Así como si usted sufre de sobrepeso y prediabetes, y tiene un médico que le indica siete pastillas, pero no aborda su estilo de vida, ni le hace las recomendaciones pertinentes, así también hay psiquiatras o profesionales de la salud mental poco curiosos, que si usted no puede dormir, no le preguntan qué piensa o siente cuando está insomne y apenas le prescriben una pastilla.
Mi recomendación. Busque a los curiosos, y busque su propia curiosidad sobre sí mismo. Medicar no es un acto que se debe hacer a la ligera, y en ninguna condición, ni física, ni psíquica, si es que existe tal artificial separación.
