Se atribuye a Charles Proteus Steinmetz, ingeniero de General Electric (en la época y altura de Thomas Edison y Nicolás Tesla) haber ofrecido una memorable respuesta al mismísimo Henry Ford, en ocasión de ser reclamado por el costo de sus honorarios “por apretar un Tornillo”, de un importante generador eléctrico que habría reparado. Y ésta consistió en responder en forma afable, que el mínimo porcentaje de aquella factura, sin duda era el costo de “apretar el tornillo”. El resto “oneroso”, correspondía a saber cuál era el tornillo correcto. Así defiende el saber, su derecho a transar sus efectos por bienes materiales.
Según el DRAE, el término honorario deriva del latín honorarius: Que sirve para honrar a alguien. En su tercera acepción define así: “Estipendio o sueldo que se da a alguien en algún arte liberal”. Estipendio es el pago o remuneración que se otorga por un servicio.
Hoy atiendo esta invitación del Instituto a fin de reflexionar como interviene en la práctica psicoanalítica la determinación de los honorarios en el inicio, transcurso y fin (me atrevo a decir) de un proceso analítico.
Freud en su artículo “Sobre la iniciación del tratamiento” de 1913, afirma la importancia de la claridad y honestidad por parte del analista, en cuanto al tema del dinero. Que de forma similar a la sexualidad los seres humanos tratan (por lo general) de forma hipócrita, bien restando importancia de manera insincera; bien negándose a abordarlo por su asociación a deseos o sentimientos vergonzosos. Recuerda que el analista “de antemano está resuelto a no hacer otro tanto, sino a tratar las relaciones monetarias ante el paciente con la misma natural sinceridad en que pretende educarlo para los asuntos de la vida sexual”. Igualmente reconoce que “el analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse un medio de sustento y un factor de obtención de poder”.
Es posible considerar entonces, que la determinación de los honorarios implica una fuente de diversas manifestaciones y consecuencias en el devenir del análisis. Entre ellas, como elemento que configura el marco o encuadre de un trabajo, es decir distinto a una relación social, que otorga a la transferencia la cualidad de artificio necesario para que sea objeto de pensamiento. Aspecto puesto de manifiesto en las fantasías de gratuidad del análisis que pueden representar el deseo de desaparición de los roles analista-analizando por el de amigos, familiares, amantes, etc.
Plantea al analista desde un inicio la importancia de conocer el valor de su trabajo. El valor de la sesión de psicoanálisis. Pero también su relación con el dinero. Sus vicisitudes, angustias, experiencias en el curso de su propio análisis, supervisión, seminarios, etc. El momento dentro de su práctica, esto es si recién inicia su actividad como analista, o si por el contrario goza de una dilatada trayectoria. Factores que podemos decir pertenecen a la persona del Analista.
Igualmente podemos considerar los factores relativos a la situación del Analizando, como su situación laboral y socio-económica (empleado, desempleado, empresario, obrero, profesional universitario en libre ejercicio, ama de casa, pensionado, etc.) y su real disponibilidad material para iniciar el análisis. Es necesario conversar ampliamente sobre la vida del aspirante a análisis en las primeras sesiones, antes de definir los honorarios.
El contexto de desarrollo de la práctica analítica implica un factor de gran importancia, pues la situación socio-económica que circunda a la dupla de trabajo, aportará un acento a la realidad de los honorarios profesionales. No es posible (sin riesgo de gran caída) sustraerse del impacto de las crisis financieras, caídas de mercados, olas inflacionarias, contracciones, dilataciones, bonanzas aisladas, auge consumista que puedan conformar parte de la atmósfera que sostiene la labor del análisis. Tampoco es fácil determinar la manera exacta de traducir todas estas cuestiones. Tal vez sea necesario recurrir a la paráfrasis “honorarios suficientemente buenos” del apreciado Winnicott, para concebir la suma de estos elementos a la hora de fijar nuestros honorarios profesionales.
Otra consideración de importancia es la que incorpora la naturaleza del proceso que se instaura. ¿Será igual considerar los honorarios de un trabajo de frecuencia semanal, de dos sesiones, tres sesiones o sesiones diarias en la semana? Considero (y creo que es práctica corriente) que sumado al resto de factores derivados de la persona del analista, del analizando y de la realidad socio-económica local, en la medida que el análisis amerita un mayor número de sesiones semanales, puede abrirse el espacio para ofrecer cierto descuento por sesión (siempre y cuando sea solicitado por el analizando en una discusión amplia de la situación). Esta consideración es de carácter no sólo filantrópico, sino realista, pues el aumento de sesiones en la semana, también genera al analista cierta comodidad para el desarrollo del proceso analítico, facilitando el despliegue inconsciente.
En este mismo punto encontramos la de casos de gran interés investigativo, que generan un ingreso no transable de forma material en lo inmediato, sino de carácter científico.
El Cómo.
Es necesario en las primeras entrevistas, definir el valor que asignamos a la sesión de trabajo. Eso implica conocer el valor de la misma. Podemos tomar como parámetro la media de colegas, las referencias locales e internacionales. A partir de allí y apreciando los diversos factores relativos a la persona del analista, esto es tiempo de ejercicio, demanda de análisis, prestigio, disponibilidad de horas, etc, se define el valor que asigna el analista a “su” hora de trabajo de psicoanálisis. Comunicar dicho valor es importante, por saludable a la relación que se inicia. En el contrato inicial es necesario también dejar claro que se ajustará los honorarios a la inflación periódicamente, esto es 3, 6 o 12 meses.
Hay situaciones en donde la ansiedad del consultante es tal, que manifiesta resistencia a venir a la primera entrevista si antes no se le dice el costo. En tales casos y ante la imposibilidad de discutirse personalmente en la entrevista, es conveniente informar el valor de la entrevista.
Luego, es recomendable entender y comunicar que el valor que asigna el analista no es necesariamente el honorario que se va a pactar una vez acordado el inicio de proceso analítico, pues dicho HONORARIO, es el resultado de la discusión de diversos factores que implican la relación analítica.
Al igual que otros elementos del encuadre, los honorarios son establecidos con un cuerpo de reglas, que mientras más claramente sean transmitidas, mejores posibilidades otorgarán a la instalación del proceso analítico. Vale recordar que esto último no significa que el analizando cumplirá a cabalidad nuestras reglas, sino que sabrá de ellas, para cumplirlas o no. Como parte del lienzo en donde se plasmarán elementos de la transferencia.
Entre las reglas que forman parte del pacto de los honorarios, se encuentra la de “hora alquilada”, propuesta por Freud (1913), que implica que es el tiempo del analista el que se pacta, es decir independientemente de la asistencia del analizando, la hora acordada será pagada por el analizando. Este aspecto es necesario tenerlo claro el analista, para poder incluirlo en su práctica, sin experimentar culpa o vergüenza por el cobro de honorarios cuando el analizando no asiste. Pues se trata del tiempo garantizado para esa persona, y no otra. Tiempo además en el que aún en ausencia, sigue desarrollándose el trabajo por parte del analista, quien se compromete a no atender a nadie más en ese tiempo. La reprogramación de sesiones actualmente y en tiempo de contingencias o calamidades generales es un asunto que amerita cierta capacidad de adaptación y flexibilidad, para discernir caso por caso cuando se trata de resistencias encubiertas, o en efecto aspectos imponderables que pueden compartirse a objeto de fomentar la marcha del análisis.
Cada vez más existen propuestas de analizandos sobre distintas modalidades de pago, esto es vía “transferencia”, depósito, cheque, solicitud de “punto de Venta”, que ponen de manifiesto el constante cambio que genera la tecnología y la cultura y como se introduce en la labor analítica. Creo que lo que si puede y es necesario mantenerse es la fijación de un contrato o pacto, que define la modalidad específica con el analizando, a fin de que cuando sea transgredido pueda ser revisado en el análisis, la naturaleza consciente e inconsciente de dicha actuación. Es decir cuando paga, cuánto paga, cómo paga, que paga. Hasta allí son elementos que tienen en lo fáctico el alcance de sostener el análisis, pero en lo inconsciente y transferencial dan cuenta de lo que en el proceso analítico está discurriendo.
Otro aspecto para reflexión es la comunicación, aclaración, pregunta o interpretación de los contenidos latentes involucrados en los temas de honorarios. Me impresiona importante seguir ese orden expuesto, de acuerdo y en oportunidad de la intensidad de la resistencia manifestada, es decir en la puesta en peligro del curso del análisis. De tal manera que en principio, señalar la transgresión a la regla, luego la posibilidad de esclarecerla, preguntar por la misma, por las hipótesis inconscientes que se plantea el analizando y luego la interpretación de contenidos más amplios y que implican conflictos y aspectos de la estructura inconsciente del analizando. Por lo cual los elementos que aparecen obstaculizando el proceso analítico, vienen a ser fundamentales para el proceso mismo pues su carácter transferencial, expone los elementos que viene a conocer el analizando en su proceso.
Preguntas como ¿Por qué no cancela? ¿Qué siente al no cancelar? ¿Pone en peligro el tratamiento en lugar de no asistir? ¿No paga otras deudas? ¿Desde cuándo? ¿Cree que al analista no le interesa el dinero? ¿Cree que el analista tiene mucho dinero y el paciente no? ¿Esto se relaciona con la situación con algún imago? ¿Sus padres le debían? ¿Le debe a sus hijos? ¿Quiere que el analista se convierta en un protector? ¿Qué no le cobre y además dé prestado dinero? ¿Desde cuándo empezó a deber dinero y no pagar sus deudas, a qué edad?
¿Es un síntoma de enfermedad que se coloca en otros ámbitos? ¿Cómo está relacionado con el Motivo de consulta? ¿Considera que es un caso especial que merece ser tratado sin cancelar honorarios por el interés que suscita? Finalmente es una puesta a prueba de la capacidad de interpretación y cuestionamiento del analista, porque toca un aspecto del narcisismo del mismo (sus ingresos), mediante un elemento del narcisismo del paciente (su dinero).
Frente a los cambios inflacionarios, cuando no se anunció en un primer momento la periódica revisión de honorarios. Se estila al final de la sesión, plantear lo más claramente posible que debido al impacto inflacionario estimado en tanto % en los últimos 6 ó 12 meses, es necesario realizar un ajuste de honorarios, para lo cual se ha pensado en conversarlo con el paciente en las próximas sesiones.
Es muy significativa la respuesta o su ausencia a esta proposición. Por lo general el silencio es un rasgo presente en personalidades sumisas, con gran angustia frente a figuras de autoridad, que de modo silencioso aparentemente aceptan la situación, pero se instala un profundo sentimiento de injusticia, explotación y humillación que queda suprimido.
El mejor signo es la comunicación de la inconformidad, del displacer, la rabia y objeciones a tales ajustes, pues esto permite ser trabajado tantas sesiones como se requiera y una vez integrado continuar con otras labores del análisis. Otras, por cuanto ésta es una labor de abordaje de una resistencia que amenaza al análisis.
Un problema especial es el que se refiere a la ubicación de distintos honorarios de acuerdo a la situación socio-económica del paciente. Por cuanto no puede establecerse una tábula rasa que limite por el mero hecho monetario el acceso al análisis de interesados y necesitados al mismo tiempo. Si existen abrumadoras diferencias se va a establecer una relación intolerable ya para el paciente o ya para el mismo tratamiento de parte del analista. Si es el caso de un analizando que pudiendo manejar la cancelación de honorarios mayores (y todavía por debajo de lo que establece el analista como valor/sesión), busca rebajas o descuentos onerosos, puede generarle una sensación de explotación del analista y del análisis, lo que introduciría una variable de control psicopático importante a tomar en cuenta por el analista.
Si por el contrario la tasa de valor acordada representa una medida intolerable desde el punto de vista económico y social para el paciente mermará la posibilidad concreta de trabajar sin sentir que el tratamiento es una suerte de quimioterapia que probablemente le conduzca a una emaciación progresiva antes de que pueda disfrutar de las bondades y beneficios del proceso analítico.
* Gerardo Márquez Quero es Psicoanalista Miembro Asociado de SPC.
Este trabajo fue Presentado en las Jornadas del Instituto de Psicoanálisis en Caracas, 2012.
