Alicia Leisse de Lustgarten ,
Pensando el cambio.
Cuando recibí la invitación a participar en este panel y me dieron el título, preferí dejarlo y no proponer uno diferente. Lo recojo ahora para hacer algunas variaciones y así situar el inicio de mis ideas.
Es un hecho que el escenario terapéutico atraviesa cambios relevantes. No puede ser de otra manera. Atendemos problemáticas diversas que convocan nuevos abordajes, el foco de respuesta se ensancha, y el sufrimiento que desde lo social asoma toca nuestras puertas, advirtiendo que la causa del sujeto se tambalea. No hablaría, sin embargo, de expropiar terrenos. La respuesta que hace a nuestro oficio es requerida por doquier. Quedamos eso sí, intervenidos en una praxis que intenta preservar un método de trabajo, pero que debe rediseñar qué otros espacios puede ofrecer. Sinónimo de desposeer o confiscar, es diferente a irrumpir, interferir o interrumpir un escenario estructurado de acuerdo a prescripciones técnicas. Tomo la propuesta tal cual para introducir elementos particulares que hacen a lo que entendemos por encuadre analítico. Refiere al papel del analista, al conjunto de factores espacio (ambiente) temporales y parte de la técnica en la cual se incluyen el establecimiento y mantenimiento de horarios, honorarios, interrupciones regladas (Bleger 1967).
37 años después tomaremos una variante temporo-espacial, antes impensable, para ver cómo se sostiene esta variación y como queda afectado el abordaje clínico. La presencia de dos personas en un mismo cuarto, la postura, tono de voz, gestos que acompañan o hacen parte del lenguaje que acompasa el encuentro analítico, son variantes; y por tener una razón de ser, habrá que ver como intervienen o más bien como son intervenidas. Así que más que defender a ultranza o recusar sin discusión, corresponde atender los efectos de las variaciones en el encuadre en términos de la dirección que pretende la cura, de qué trata la cura misma, y cómo quedan las herramientas que hacen al oficio. Ninguna terapia dentro de las propuestas psi, definidas dentro de un método particular, descansan en un hacer lo que se quiera o que todo se vale. Con diferencias por el esquema referencial teórico que se sostenga, rige un método de trabajo. Así que considerar las modificaciones de encuadre a la luz de las variantes de espacio y tiempo que hoy debatimos, es mandatorio. Los efectos de tales cambios no necesariamente tienen que ser limitantes o perjudiciales, pero conocerlos permite trabajar con ellos y ganarlos para el paisaje terapéutico.
Siglo XXI, vuelta de página histórica, solo que ahora no nos la cuentan: somos personajes de este escenario, Es el alto que nos da el pensar sobre el quehacer y allí detenemos nuestros propios movimientos; a veces notorios, a veces imperceptibles.
Mi práctica sigue siendo psicoanalítica en vista de que escucho ese decir no dicho, atisbo la presencia del escenario inconsciente, eso que el paciente no conoce, no hilvana o de lo que no se percata. Mi incursión, primero, y la experiencia que he ido desarrollando hace varios años para trabajar a través de la vía on-line (o virtual) ha sido con aquellos que venían trabajando conmigo y emigraron, con los que de tanto en tanto sostenemos un encuentro presencial. Progresivamente los horizontes se ensanchan; alguno que vive distante en el país, con quien la demanda es otra en tanto viene desde el comienzo ubicada en otro encuadre. Conocer a la persona es asunto a cuidar, en vista de que la historia de presencia pudiera quedar muy recortada.
Para nosotros psicoanalistas también ha corrido el tiempo, corresponde situarnos y advertir que nuestro protagonismo supone cambios diversos en contextos inmediatos. Soy de una generación en la que había distancia entre psiquiatras y psicólogos, formo parte del segundo grupo de psicoanalistas que admitió psicólogos. En los EEUU, el gremio gano una demanda para ejercer su derecho a la práctica clínica. Pasaron algunos años hasta que pude pagar un análisis exigido de 4 veces a la semana, frecuencia hoy por hoy difícil de sostener por razones tan concretas como reales, trafico, tiempos, erogaciones. Procurar un encuadre que nuestros pacientes puedan afrontar sin sacrificar las razones que lo indican de esa manera es todo un asunto. Porque aunque se haya vuelto casi una moda afirmar, que la transferencia, o el despliegue de la trama relacional inconsciente con el analista, pueden darse con una vez y quizá no con 4, es algo que puede suceder, pero para nada una generalización sostenible. Los psicoanalistas mal calificados de ortodoxos, ganamos el apellido algo malicioso por demás, gracias a una práctica apegada a criterios institucionalistas que como sabemos, en aras de mantener sus asertos, sacrifica la pregunta y hasta la investigación que asoma caminos que validan otras propuestas.
No dispongo del espacio para hacer un recorrido riguroso sobre que ha cambiado en mi condición de psicoanalista comprometida con una praxis determinada. Si suscribo mi elección y sonrío ante los avatares y tropiezos que supuso mi entrenamiento. No disponíamos de escuchas que clarificaran sobre la comprensión del decir de un paciente; abordar el discurso inconsciente era una suerte de encuentro con un enigma a descifrar y la interpretación un tipo de lenguaje iluminador del cual había que “hacerse”. Había una fundamentación teórico-clínica que valoro a la luz de la especialidad que decidí seguir. Algo dentro de esa aproximación que hoy luce un tanto clásico” era efectivo. Los pacientes salían adelante, remitían los síntomas, ampliaban sus horizontes psíquicos y vitales. Es más; en una Venezuela tan poco psi, cosa que aun respiramos, menos que antes, pero respiramos; nos demandaban ayuda y se disponían aun con pocos medios a emprender un trabajo de no poco tiempo. Mientras; ha pasado mucho aquí y allá. Aproximaciones diversas proliferan, lo psi está más presente en sus diferentes vertientes; no solo clínicas, colegios, servicios médicos, asesorías empresariales, convocan nuestra presencia. Presenciamos un movimiento de apertura.
En lo que refiere a lo particular psicoanalítico, a pesar de la amenaza de muerte que de tanto en tanto le pronostican; así como del surgimiento de nuevas terapéuticas que pretenden sustituirla, nos topamos con el hecho que el psicoanalista sale del diván a dirimir con problemáticas sociales que arriesgan la causa del sujeto. Sus linderos se ensanchan y tocan fronteras geográficas, asunto que nos compete en esta discusión. Encaramos cambios que llegaron para quedarse, para complicar sí; pero también para dar respuesta y encarar otras formas de abordar al paciente. Por cierto creo que siempre es así. Una teoría novedosa difícilmente llegue sola. El psicoanálisis surgió de la clínica en la procura de otra vía para entender los síntomas. De allí, la búsqueda de nuevas aproximaciones dentro de las variantes en las demandas que nos procuran. Ello fue subrayado por Freud una y otra vez. Poco después de haber sistematizado los trabajos sobre técnica en 1912, lo deja en claro: “revisar el estado de nuestra terapia y examinar en qué nuevas direcciones podría continuar su desarrollo”. Hoy nos detenemos para revisar el encuadre tanto como nuestros instrumentos clínicos, en la idea de validar el método y actualizar la propuesta.
Pensando la clínica
Consideramos en primer término si la práctica analítica se condice con la implementación tecnológica en el intercambio de paciente y analista. No están en el mismo cuarto, condición para el trabajo y el encuentro físico ocurre a través de la voz, sin mirada, o a través de la mirada compartida, uno con otro, o uno mirando y el otro no. ¿Permite que se preserven los parámetros necesarios para que se dé el trabajo? Y en ese caso, ¿cuáles son los parámetros psicoanalíticos que deben ser contemplados? Se trata de probar si el psicoanálisis es una alternativa terapéutica en la actual oferta de terapias a distancia.
La intervención del analista, la escucha, la neutralidad, la asociación libre, la abstinencia, la atención flotante si bien principios rectores de nuestra práctica, no son estamentos fijos que se aplican en bloque sin matices ni movimientos.
¿Es posible implementar la terapia psicoanalítica a través de Internet u otros medios tecnológicos? y ¿qué consecuencias generan? Marisa Ludmer, (2011) propone una línea de indagación advirtiendo que “la situación dentro de la cual el psicoanálisis tiene que vivir hoy día ha cambiado radicalmente respecto a las condiciones que prevalecían hace 30 o 40 años” . Yo agrego que el psicoanálisis es solicitado desde otro lugar. Si bien como señala la autora citada, la tecnología cada vez ocupa más espacio en la vida de las personas, corresponde considerar que pasa específicamente en el campo psicoanalítico. Desde mi experiencia, recojo tres pedidos:
Continuar los análisis emprendidos con un encuadre modificado en razón de migraciones. La indicación de elegir otro terapeuta es una opción poco viable en virtud del peso que hacen las diferencias culturales que comportan cambios incluso, en cuanto al discurso en sí mismo. Cuando fui entrevistada para optar a la formación psicoanalítica, causaba asombro que pudiera atender a ese compromiso si tenía un hijo pequeño; más evidente fue con una colega que había decidido tener un hijo sin padre que asumiera directamente esa función.
Esta también el idioma y el hecho relevante que es a través de la lengua hablada que el paciente se muestra. Dar cuenta del inconsciente que asoman las palabras no tiene nada que ver con descifrar o adivinar; la atención flotante es ciertamente una condición para no privilegiar algún contenido en particular, pero la escucha detenida en su dimensión consciente es condición. Los costos y distancias geográficas también pesan. La mayoría de los que atendemos parten de honorarios accesibles con el cambio de moneda, para a su vez dar la cara a lo que la inserción en un nuevo país les insume.
La geografía, finalmente hace figura de manera determinante. Países recónditos, pueblos lejanos, fronteras insalvables apenas detienen las cercanías que rescata las ofertas online y ello alcanza el campo de las terapias y los entrenamientos. Aquí, la polémica ya no se centra en el aprovechamiento del paciente para logros terapéuticos; refiere a como se acredita un candidato dentro de una formación psicoanalítica, si la experiencia de la transferencia, el marco de la asociación libre, el trabajo de la resistencia no tiene el día a día del encuentro presencial con el analista, aspecto vivencial de su entrenamiento que le será tan necesario para lo que emprenderá como trabajo presencial con sus propios pacientes. La discusión aquí es más cerrada y las opciones más resistidas. Pero la puja se sostiene y los colegas de países con pocos medios para afrontar viajes y formarse en otros lugares, reclaman vías alternas. Es una muestra clara de cómo el escenario de vida del sujeto contemporáneo convoca a repensar la técnica.
En las ideas que me ocupan, elijo entre los diferentes medios tecnológicos referirme a dos: el Skype sucedáneo, en mi práctica del teléfono, utilizado para sesiones propiamente dichas o para supervisión de casos, y el mensaje de texto, alternativa de comunicación rápida, habitualmente extra sesión que no deja de tener un tono irruptor. Está claro que estas formas de abordaje no pretenden suplir lo que corresponde desde lo presencial. Se trata de modificaciones necesarias en vista de procurar nuevas opciones. Para muchos, el llamado telefónico en el curso de un análisis está aún ligado a la urgencia. Tal vez se trate de una cuestión generacional. Para los jóvenes, teléfono y presencia física es vivido como equivalente; más aún convierten en más presencial el teléfono y el chat, que el encuentro mismo.
Tanto la computadora como el teléfono se transformaron en elementos indispensables en la vida de las personas y gran parte del desenvolvimiento cotidiano de las mismas circula a través de ellos. En este contexto, sostengo que el psicoanálisis no queda fuera de un espacio y tiempo históricos. Brainsky, (2003) sostiene que la tecnología se mueve mucho más rápidamente que nuestras posibilidades de lograr una adaptación cultural a ella.
III. Pensando el setting
En La terapia psicoanalítica online, corresponde definir el setting que ocupa al par analítico. Fijar un tiempo y un día establecido de trabajo, honorarios, formas de pago, frecuencia refieren a un encuadre necesario para establecer el marco de trabajo que en tanto asumido se desdibuja y da lugar al trabajo analítico como tal. Esto permite recrear las condiciones necesarias para llevar a cabo el proceso de análisis, al tiempo que le da el carácter legítimo que lo saca de “una condición especial” en la que pueden colar trabas resistenciales diversas como ocurre con cualquier trabajo terapéutico. Coincido con lo citado por Brainsky, (2003) que los cambios que propone el abordaje psicoanalítico requieren un cuestionamiento cuidadoso de las modificaciones en la técnica. El autor subraya que hay que mantener una cierta flexibilidad entre la perentoriedad que demandan los cambios sociales y la estabilidad propia de las premisas básicas de lo psicoanalítico.
Parece un exceso hablar de análisis virtual. La palabra comporta un cierto equivoco, en tanto instrumento de la era tecnológica que prevalece; pero en el que los intercambios pueden ser también entendidos como “no reales”. Lo que sí está claro, es que aun estableciendo condiciones de trabajo bajo el paraguas del quehacer psicoanalítico, llamémosle “tradicional”, las modificaciones técnicas están. Las variantes que se plantean, alcanzan a ambos actores en vista de arreglos que deban acordar, hablando de encuadre, o que el analista contempla en tanto ocupa su posición y asume el lugar atribuido en la transferencia.
Cómo se encuentran, paciente y analista es una primera escena. Es llamativo como un paciente pide referencia para alguien que atienda por Skype o teléfono, son los dos medios que encuentro más concurridos; no así el correo electrónico y poco el chat. Al parecer, preservar el hablar verbal es una condición para un proceso que se sucede en el tiempo.
En mi experiencia los pacientes hacen los arreglos necesarios para estar; se conectan en salas de espera, aeropuertos, teléfonos, acondicionando un cuarto o preservan la intimidad del espacio. Prefiero proponer entrevistas preliminares, no solo para lo que compete a conocer al paciente y lo que corresponde como terapéutica, también para ver la viabilidad de un tratamiento de esta naturaleza, los criterios diagnósticos favorables o contraindicados, tanto como el contrato que acuerden. Trabajar analíticamente supone siempre un encuadre aun con las particularidades que comporte.
Es el caso de la neutralidad y la abstinencia, principios rectores de nuestro trabajo. Comporta que el analista no entromete sus valores, consejos o preferencias teóricas. Pero en el análisis a distancia, la palabra hablada es lo que aparece en escena; claro está, con sus acompañantes tonales y sintácticos, el resto queda bajo la potestad ya no solo del paciente, sino del escenario mismo virtual. El discurso se muestra más en una suerte de dialogo, la asociación libre cursa con intercambios y el tiempo asoma; en suma la presencia consciente parece mayor. Sí comprobamos, que en el curso de la sesión virtual el paciente se va soltando de estos amarres, aunque tome más tiempo.
También la transferencia, trama vincular protagónica del análisis, tiene visos propios. La idealización, posiblemente sea mayor porque la espera de lo que da el analista queda subrayada en un plus que subsane esos otros faltantes que da la presencia física y de lo que eso supone para cada quien. También la respuesta del analista está teñida por el escenario virtual. El apremio por una respuesta advierte el efecto que la dimensión tiempo y espacio hace. Aliviar, esclarecer, tientan una escucha más indicadora y menos de contención o indagación, procuradora de hilvanes propios, cónsono con la tarea que nos compete. Afirma Ludmer que en la terapia tradicional todos los sentidos están al servicio de la sesión, mientras que en la terapia a distancia, no están todos los sentidos al servicio de la dinámica de la sesión. El analista no puede ver la cara del paciente, la ropa u otros detalles que cobran significación. Recordemos que el uso de la cámara, una vez superadas las dificultades de señal es una opción tanto del paciente como del analista. Raramente mis pacientes se refieren a porque no aparezco en la cámara, pienso que no se animan a hacerlo, pero que la pregunta ronda en silencio. Pensemos en un encuentro virtual con un enamorado y ese otro cuerpo a cuerpo. La disimilitud de la comparación sirve para ilustrar como este otro escenario asoma otras demandas. La conducción de la cura arriesga lo que entendemos como actos del analista, “stricto sensu”, haceres inevitables que si bien intervienen en eso libre o flotante, permiten discernir no solo lo que a un paciente particular le corresponde, también a ese encuadre que no se condice con un “prêt a porter, es a la medida de cada inconsciente engarzado en el real social.
Termino, no sin antes dejar sobre la mesa dos asuntos tan pertinentes como álgidos. Refieren a la condición de privacidad y confidencialidad que requieren los espacios analíticos. El acceso a redes de comunicación no solo no la garantiza; por el contrario, la arriesga. Las intrusiones, jaqueos, publicaciones no autorizadas y la larga lista de riesgo que comporta que un quehacer privado se haga público; como es el caso cuando nuestro oficio comporta la discusión clínica, también atraviesa la escucha analítica y el decir del paciente. Cuestiones para seguir pensando y desde allí rediseñar nuestro quehacer.
A destacar
La tecnología invade el espacio terapéutico
¿Es posible implementar la terapia psicoanalítica a través de Internet u otros medios tecnológicos?
El setting: modificaciones de encuadre a la luz de las variantes de espacio y tiempo
Skype, teléfono, mensaje de texto, chat en el marco de un abordaje psicoanalítico
Resumen
Es un hecho actual que el escenario terapéutico encara cambios relevantes. Atendemos problemáticas diversas que convocan nuevos abordajes; el foco de respuesta se ensancha y el sufrimiento desde lo social asoma, advirtiendo que la causa del sujeto se tambalea. La práctica clínica intenta preservar un método de trabajo, pero debe rediseñar qué otros espacios puede ofrecer en vista también de otras demandas así como atender los efectos de las variaciones en el encuadre.
Abstract
It is a current fact that the therapeutic stage faces significant changes. We take care of various problems that call for new approaches. The focus of response is widening and suffering from social looms, warning that the cause of the subject is teetering. Clinical practice tries to preserve a working method, but must redesign what other areas can also deliver in view of other demands as well as addressing the effects of variations in the frame.
Referencias bibliográficas
Bleger, J.: (1967) Simbiosis y ambigüedad. Buenos Aires: Paidós, 1978.
Brainsky, ¿Adaptarse a la tecnología o idealizarla?”. En Profundidad. Revista de la IPA. Vol. 12. Junio, 2003
Freud, S.: (1918) Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. Buenos Aires; Amorrortu XVII, 1979.
Ludmer, Marisa.: (2011) Es posible realizar terapia psicoanalítica a distancia?
Website: cesa-gjp.ning.com/profiles
