Por guillermo j. Altomano y silvia m. Azpillaga (buenos aires)
El acompañamiento psicoterapéutico es un modo de abordaje que apunta a la socialización del sujeto, trabajando el descentramiento del vínculo narcisista patológico (el narcisismo de muerte de a. Green), ligado a su enfermedad, en pos de reconstruir los vínculos con la realidad que, con la marca de la alteridad y el reconocimiento del otro diferenciado de sí, permiten la creación del propio sí mismo.
Nuestros pacientes han ido progresivamente replegando los lazos que los unen a la realidad, hacia su única realidad, la de vivirse enfermos, de la que excluyen a los demás: “el universo entero se ha encerrado en el hueco de una muela”, dice freud en su “introducción del narcisismo”, para ilustrar con este ejemplo la dinámica narcisista de la enfermedad.
Piera aulagnier conceptualiza la función del yo como camino hacia los objetos: “estás condenado por y para toda la vida a una puesta en pensamiento y en sentido de tu propio espacio corporal, de los objetos-meta de tus deseos, de esta realidad con la que deberás cohabitar, que les asegure para siempre permanecer como soportes privilegiados de tus investiduras”. Para ello habrá de señalar tres verbos a conjugar: “pensar, investir, sufrir: los dos primeros verbos designan las dos funciones sin las cuales el yo no podría advenir ni preservar su lugar sobre la escena psíquica: el tercero, el precio que deberá pagar para lograrlo” (“condenado a investir”. Revista de apa l984/2-3).
En el trabajo de la reconstrucción de los vínculos con la realidad, la investidura de sus objetos, el acompañante psicoterapéutico (ap) opera como un yo en auxilio que hace con el paciente lo que él no puede hacer solo.
La peculiaridad de la función estriba en una presencia física, corpórea en la vida cotidiana del paciente. La tarea sobre su conducta en el aquí y ahora de la situación concreta, agrega un aspecto vivencial que permite tramitar su conflictiva en el marco de la realidad socio-cultural que los envuelve a ambos. Promueve en el paciente el ensayo de conductas nuevas al lado de ese soporte-sostén que es el ap, que opera como garantía frente a la amenaza de una posible desorganización (desintegración). De ahí la noción de un yo en auxilio que, a partir de situarse como modelo identificatorio-sostén de otras alternativas posibles de contacto con la realidad, posibilita los cambios.
La adaptación a la realidad como conducta saludable implica dos movimientos: autoplástico y aloplástico. En “neurosis y psicosis” (1924), freud plantea la diferencia entre neurosis y psicosis como un conflicto entre el yo y el ello , obedeciendo a los dictados de la realidad, la primera y, un conflicto entre el yo y la realidad, sustituyéndola por una propia en la segunda, y agrega:”…llamamos normal o sana a una conducta que reúne determinados caracteres de ambas reacciones, esto es, que no niega la realidad, al igual que en la neurosis, pero que se esfuerza en transformarla como en la psicosis”.
La necesidad de la inclusión de un ap en el tratamiento de un paciente implica que éste ha perdido la confianza en su capacidad adaptativa: la realidad, vivida como hostil, se ha agrandado y sus herramientas para modificarla se han empequeñecido.
Esta vivencia es más o menos independiente de la patología de que se trate. Puede hacerse presente tanto en un paciente psiquiátrico como en uno oncológico o en un portador de hiv. La diferencia entre unos y otros está dada por la significación que se otorga a esa realidad y en el efecto que esto produce a partir de la propia singularidad.
Cuando la inclusión del acompañamiento ha sido resuelta a partir de estas circunstancias, la realización de la tarea sólo es posible a partir de dos puntales: el trabajo interdisciplinario y la supervisión.
Hemos planteados las diferencias en las manifestaciones de las diferentes patologías: el ap tiene como función trabajar sobre los efectos psicológicos resultantes de cada cuadro psicopatológico (sea éste orgánico o psiquiátrico): la retracción a la que hacíamos referencia va a tomar distintas formas si se trata de un paciente terminal o de uno que atraviesa un brote esquizofrénico. Es el especialista quien va a instruir al ap de las distintas facetas de la enfermedad y sus manifestaciones, permitiendo anticipar las mismas a fin de organizar la estrategia para cada situación particular.
Los objetivos serán, entonces, propuestos por el profesional de cabecera (psiquiatra, oncólogo, etc.). La modalidad para cumplirlos es desarrollada por el ap en el marco de la supervisión, y el curso del tratamiento estará marcado por la posibilidad de cumplirlos o la necesidad de un replanteo de los mismos.
Ampliación del campo transferencial.
El tratamiento se despliega en la cotidianeidad del paciente: el domicilio, la calle, la sala de internación, una plaza, un cine. Esto produce un efecto muy particular en el ap: a los ojos de los demás puede ser visto como un amigo, una madre, un hermano o una pareja.
a partir de esta circunstancia, dos cuestiones a revisar: 1. Qué es lo que diferencia a un ap de un amigo, una madre, etc. 2. Qué lugar ocupa la transferencia en este dispositivo en el que se alternan estas dos variables: el paciente está con su acompañante y a la vez los otros lo ven con un amigo.
Respecto de la primera cuestión: el ap es un profesional formado teórica y -por consiguiente- técnicamente para responder a las conductas del paciente de modo operativo, esto es, interpretando cada situación en el marco de la realidad del paciente en sus aspectos manifiestos y latentes. El acto-respuesta del ap apunta a la modificación de la situación repetitiva, ofertando una nueva alternativa en la resolución de la misma. Cabe aclarar que, cuando decimos que interpreta, no nos referimos al concepto clásico de interpretación propio del encuadre de la sesión psicoanalítica sino como la función internalizada en el ap que le permite hacer una lectura de lo que está ocurriendo a fin de implementar la herramienta técnica adecuada para articular una respuesta eficaz. Por otra parte, paciente y ap saben que todo lo que suceda en esa relación será tramitado en el equipo de profesionales, integrándose al tratamiento.
Con relación a la segunda cuestión: la función del ap, a diferencia de las otras funciones que participan del tratamiento (psicoterapia, tratamiento farmacológico, etc.), puede ser ejercida por varios profesionales simultáneamente. Este es uno de los aspectos por los que se amplía el campo de la transferencia: el paciente habrá de desplegar distintos aspectos de sí de acuerdo al vínculo que establezca con cada ap; son éstos aspectos disociados en el paciente que, a través de la tarea de supervisión, son articulados en el equipo de acompañantes y devueltos al paciente, conformando su yo.
Otro efecto de la ampliación de la transferencia está dado por la mirada de los otros: la familia y la comunidad representando a terceros que impactan tanto en el paciente como en el ap. En el paciente, la posibilidad de discriminar lo que es y lo que los otros ven, le permite pensarse en la situación actual pero también en ese otro rol que los otros le asignan (amigo, pareja), como perspectiva que, a través del tratamiento, posibilite la restauración de esos lazos perdidos de la que habláramos.
Del lado del ap la mirada del otro puede situarse tanto en su imaginario como en la realidad, a partir de la enunciación manifiesta que lo sitúa en un lugar determinado. Estas transferencias serán analizadas en el espacio de supervisión, tanto en los aspectos en los que constituya un obstáculo en el ap (vaya como ejemplo el de un ap varón de un paciente homosexual al que producía cierta perturbación el sentirse visto como la pareja del paciente) como para ampliar la comprensión de aspectos reprimidos, disociados o repudiados en el paciente a través de las reacciones contratransferenciales que dicha mirada produce.
El paciente tiene un registro, más o menos claro, más o menos confuso de que es distinto de los demás; dos definiciones de la función por parte de los mismos pacientes lo demuestran: “es una buena persona, me comprende. Yo le hablo de mis cosas más íntimas y él las escucha como si fueran normales”, y otra “no puedo hablar de ´esas cosas´ con cualquier persona, y necesito hablarlas con alguien; y sólo puedo con un acompañante”. De ahí nuestra concepción de yo en auxilio como puente de reconexión del paciente con esa otra realidad, la de la otra gente, que le es ajena y hostil y, muchas veces, totalmente incomprensible.
El juego de las transferencias recíprocas, junto a ese otro juego transferencial que incluye la mirada del otro, el tercero como representante de la comunidad, reconduce, a través de la supervisión, este complejo entramado a la singularidad del paciente operando sobre su tratamiento.
Pueden surgir rechazos (recíprocos, del ap al paciente o viceversa) que serán analizados a fin de incluirlos en la estrategia a seguir. A la luz de dicho análisis podrá considerarse (o no) el relevo de un ap, y ello no implica, necesariamente, un desajuste o falla en el ejercicio de la función sino la incompatibilidad de ese ap con el proceso del tratamiento: así como la función puede ser ejercida por varios ap simultáneamente, puede también existir la rotación de los mismos a lo largo del tratamiento.
El encuadre
Entendemos por encuadre en la labor psicoanalítica el ajuste de determinadas variables a fin de posibilitar la emergencia y el análisis de otras. Se establecen invariantes: lugar, tiempo, forma. Tomando como modelo la psicoterapia individual, paciente y analista se encuentran en determinado lugar, a determinada hora, a dialogar, en un diálogo que se enmarca desde la abstinencia por parte del analista, en un clima de intimidad, bajo la égida del secreto profesional, donde cada miembro de la pareja terapéutica se compromete a respetar la consigna: el paciente, a la asociación libre, el analista a la atención flotante y al uso de la interpretación como herramienta para devolver al paciente lo que él sabe pero no conoce. Habrá algún modo de pago por parte del paciente por el trabajo del analista.
Traslademos estas invariantes a nuestra estrategia. Lugar: el espacio cotidiano del paciente, su domicilio, la sala de internación, la calle, un cine y también el consultorio en el que transcurren sus sesiones de psicoterapia. Estas alternativas espaciales tan disímiles parecerían provocar cierto caos, pero detrás de estas diferencias lo que permanece como invariante es, precisamente, la cotidianeidad del paciente; hay un orden que se altera en esta modalidad, a diferencia del espacio estable de un consultorio donde el despliegue de las vivencias del paciente queda a resguardo de la intimidad de una habitación.
Para dar cuenta de las diferencias entre un dispositivo y otro, valga una digresión. A diferentes modos de funcionamiento vincular corresponden diferentes espacios psíquicos; lo intrapsíquico es la relación del sujeto consigo mismo, la intersubjetividad está dada por la relación del sujeto con el semejante; lo transubjetivo es el espacio cultural, son “los significantes y significados socioculturales inconscientes que atraviesan las subjetividades y los vínculos, llevando a aceptar algunas significaciones o a rechazarlas sin saber que lo hacen” (psicoanalizar una familia. I. Berenstein 1991).
A partir de esta dinámica interpsíquica podemos plantear un espacio virtual para los productos resultante de esa interacción: lo íntimo, lo privado y lo público, y los valores que los identifican: el secreto, la discreción y la transparencia. Estas variables están muchas veces trastocadas en nuestros pacientes y es función del ap reconducirlas a sus espacios correspondientes.
Si bien en alguna circunstancia la sesión de acompañamiento puede transcurrir dentro de la habitación del paciente, en general, los estímulos a los que están expuestos paciente y ap son distintos a los que intervienen en la relación terapeuta-paciente.
En el espacio compartido por los otros (un colectivo, el espacio común de una clínica psiquiátrica), se podrán desarrollar distintas alternativas que tendrán como objetivo incluir o excluir al otro, según cuál de ambos aspectos sea operativo en la ocasión. Por ejemplo, si un paciente habla en voz muy alta en el colectivo de una situación íntima, se trabajará para armar ese espacio de intimidad, excluyendo del diálogo a los oyentes ocasionales, al pedirle que baje su voz. Del mismo modo, si en el espacio común de una clínica, otros pacientes intentan interrumpir la privacidad, el ap habrá de establecer el límite, indicado el retiro de aquellos. Por el contrario, si un paciente tiene severas inhibiciones en el despliegue de su vida pública, los otros serán incluidos por el ap de modo operativo. Un paciente temía extraviarse en la calle, razón por la cual no podía salir solo. Entonces el ap ensayó una situación en la cuál ambos estaban extraviados, detuvo a un transeúnte, le preguntó una dirección y cómo llegar a ella.
Otra variable de inclusión-exclusión siguiendo los paralelos con la psicoterapia, es el destino de los contenidos de la sesión. Así como planteamos una ampliación de la transferencia podemos plantear la “ampliación” del secreto de la intimidad de la sesión. La tarea interdisciplinaria implica la circulación de la información dentro del equipo. Esta es una premisa que el paciente tiene el derecho y la responsabilidad de conocer. Puede ocurrir que el paciente proponga un secreto a su ap. Este hecho siempre deberá ser tramitado vía supervisión y luego al resto del equipo, dado que ninguno de los profesionales trabaja de modo aislado o solitario.
En lo que se refiere al tiempo, si bien se fija anticipadamente, es más flexible que en la psicoterapia. En un período más o menos breve la duración de las sesiones de acompañamiento puede variar significativamente. En el transcurso de una internación domiciliaria (alternativa a la internación clínica en un brote psicótico, por ejemplo), en algunos días se puede pasar de 24 a l2 horas diarias de acompañamiento según la evolución del cuadro. Consideramos que en esa situación el límite horario de un ap es de alrededor de 6 horas por turno; pero si se trata de un paciente compensado, el ap podrá incluso salir de vacaciones con su paciente, teniendo siempre un horario libre durante el día.
Esto es así precisamente por la forma que toman las sesiones de acompañamiento. El ap habla con su paciente, realiza actividades, puede estar en silencio o acompañar el sueño del paciente. El ritmo de la sesión lo marca el trabajo sobre las conductas concretas del paciente a través de conductas concretas del ap, entendiendo por tales las distintas alternativas del hacer con el paciente que señaláramos más arriba. En lo que hace a los honorarios el planteo es el mismo: habrá algún modo de pago por parte del paciente por el trabajo del ap.
La duración del tratamiento habrá de variar de acuerdo a cada caso. Un objetivo planteado puede cumplirse en un plazo breve (2, 3, 6 meses) o la labor de un acompañante como sostén psicoterapéutico podrá extenderse a lo largo de muchos años. En este último caso, los objetivos y las estrategias varían a lo largo del proceso.
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